ARTICOLAZIONE ANCA

L’articolazione coxo-femorale con le sue superfici articolari sferiche è da considerarsi un’enartrosi. La testa femorale è costituita per i 2/3 da una sfera di circa 40-50 mm di diametro (Kapandji 1996). Attraverso il centro geometrico della testa femorale (O) si incrociano i tre assi articolari dove avvengono la maggiore parte dei movimenti: orizzontale ( flessione-estensione), verticale (rotazione mediale-laterale), asse antero- posteriore (abduzione-adduzione) (fig. 1). Sempre nel centro geometrico si incontrano i tre piani spaziali dove avvengono i movimenti di scivolamento: sagittale (postero-anteriore); trasversale (mediale-laterale); coronale (compressione-distrazione).

ARTICOLAZIONE ANCA 001 osce spine centerfig. 1 – assi e piani di movimento dell’anca
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FEMORE

ARTICOLAZIONE ANCA 003 osce spine centerfig. 2 – angolo di inclinazione del collo femorale.

La testa del femore è connessa alla diafisi attraverso il collo anatomico femorale. La testa femorale si sviluppa nelle prime 8 settimane di vita intrauterina simultaneamente all’acetabolo. Benché la classica descrizione è di una semisfera, in realtà è leggermente asimmetrica e ciò comporta il non presentare un unico centro di rotazione durante l’arco di movimento.

L’asse del collo del femore, essendo obliquo in alto, in dentro e in avanti, forma con l’asse diafisario un angolo detto di inclinazione (AI) sul piano frontale e di antiversione sul piano orizzontale. Per Kapandji (1996) l’AI (fig. 2) è di circa 125° nell’adulto; altri Autori, invece, riscontrano una media di 135° verificando dei radiogrammi nel vivo e di circa 129° di media osservando dei reperti cadaverici.

Analizzando l’asse del collo femorale si nota che forma un angolo detto di antiversione (AA), aperto in dentro ed in avanti, con il piano coronale passante per i due condili femorali (fig. 3).

In questo modo il piano frontale verticale passante per il centro della testa femorale e l’asse dei condili, lascia quasi interamente dietro di sé la diafisi femorale e la sua estremità superiore (fig. 4); questo piano contiene l’asse meccanico X-X’ dell’arto inferiore, che forma con l’asse anatomico diafisario (A-A’). L’angolo medio di AA è intorno i 10-15°.

ARTICOLAZIONE ANCA 004 osce spine centerfig. 3 – angolo di antiversione femorale (AA).
ARTICOLAZIONE ANCA 005 osce spine centerfig. 4 – Angolo α, divergenza tra l’asse anatomico diafisario e l’asse meccanico del femore

La valutazione della torsione femorale riveste un ruolo importante nella diagnosi eziopatogenetica delle degenerazioni dell’articolazione coxofemorale.Il sistema di misurazione più preciso è attraverso esame TAC o RMN mediante tagli a livello dei condili e del collo.
L’antiversione femorale può essere determinata per sommi capi anche manualmente, previa valutazione della posizione relativa della superficie del grande trocantere e dell’asse traverso intercondilico. Questo metodo sembra che sia stato descritto per la prima volta nella tesi di dottorato da Netter (1940), il quale parla della valutazione dell’antiversione femorale tramite la palpazione del grande trocantere, con il paziente supino, ginocchio esso a 90° e gamba fuori dal bordo del lettino.

ARTICOLAZIONE ANCA 006 osce spine centerfig. 5a – schema della valutazione clinica dell’angolo di an- tiversione (AA) femorale: visione podalica del paziente prono, ginocchio flesso di 90°; l’operatore che con una mano induce dalla caviglia la rotazione dell’anca e con l’altra valuta il grande trocantere, ferma la rotazione quando apprezza la massima spor- genza nella posizione laterale. L’angolo α incluso tra la verticale e l’asse tibiale raggiunto è un indice indiretto dell’AA femorale.
ARTICOLAZIONE ANCA 007 osce spine centerfig. 5b – visione craniale della valutazione clinica dell’AA femorale con paziente in posizione prona.

L’AA femorale è rappresentato dalla misurazione dell’arco attraverso il quale si muove la tibia dalla posizione di partenza (verticale) alla posizione in cui si percepisce la massima sporgenza laterale del grande trocantere. Riprendendo la posizione del paziente per l’esecuzione di indagini radiogra che, sempre ai fini della ricerca dell’angolo di antiversione, alcuni Autori, hanno valutato clinicamente il suddetto angolo, posizionando il paziente prono, ginocchio flesso a 90°, con l’operatore che con una mano induce attraverso la caviglia la rota-zione dell’anca e con l’altra valuta il grande trocantere, fermando la rotazione quando si apprezza la massima sporgenza nella posizione laterale (fig. 5a; 5b).

Wilkinson (1972) ha documentato la posizione dell’arto inferiore di 948 neonati, riscontrando che molti bambini presentavano una extrarotazione dell’arto immediatamente dopo la nascita.
Dello stesso parere sono altri due Autori, che riscontrano, nei bambini di circa 2 anni, una notevole antiversione del femore (45 e 48°) ma con una deviazione standard elevata. Tale angolo si riduce progressivamente con il crescere sino ai 20 anni. Due lavori in letteratura riportano come l’angolo di antiversione si modi ca nei bambini fino i 16 anni. L’antiversione elevata nei neonati sembra sia dovuta alla posizione fetale con le gambe incrociate (fig. 5c); in tale posizione le anche sono extraruotate, abdotte e flesse; le ginocchia sono flesse. La spinta determinata dalla parete uterina sulle ginocchia porterebbe in torsione esterna il femore e in torsione interna la tibia. L’utilizzo del pannolino tende a mantenere questa posizione delle anche per un periodo variabile anche dopo la nascita.

ARTICOLAZIONE ANCA 008 osce spine center fig. 5c – Schema della posizione intrauterina del feto.
ARTICOLAZIONE ANCA 009 osce spine center fig. 6 – esempio di postura seduta tipo frog-sitting o W position

Un’alterata antiversione determina clinicamente un’abnorme rapporto di intra/extrarotazione dell’anca e di conseguenza una particolare deambulazione e postura seduta.

La postura seduta dfinita a “W”, frog-sitting o television position è tipica dei soggetti con un’accentuata antiversione femorale (fig. 6).

La dfinizione di deambulazione toeing-in (TIG) (angolo negativo) e toeing-out (angolo positivo), deriva dall’angolo di progressione del piede, cioè l’angolo compreso dalla linea rappresentante la direzione di marcia e la linea longitudinale del piede ( fig. 7). Quest’angolo è maggiore e maggiormente variabile nell’infanzia, invece, durante l’adolescenza è di circa + 10° (da – 3° a + 20°) e presenta lievi modifiche. Il valore maggiore nell’infanzia sembra sia dovuto ad una maggiore rotazione laterale dell’anca. Nell’età adulta, questo valore, presenta minore dispersione e una tendenza ad incrementare rispetto all’adolescenza. Tale andamento nell’adulto sembra dettato dalla progressiva perdita di rotazione mediale.

ARTICOLAZIONE ANCA 010 osce spine center fig. 7 – schema dell’angolo di progressione del piede; al centro angolo normale, a destra deambulazione toeing-in (TIG), a sinistra toeing-out (TOG).

COTILE

ARTICOLAZIONE ANCA 011 osce spine center fig. 8a – Componenti ossee che partecipano alla costituzione del cotile. ARTICOLAZIONE ANCA 012 osce spine center fig. 8b -Struttura anatomica ossea acetabolare.

La cavità cotiloidea, che accoglie una parte della testa del femore, è situata sulla faccia esterna dell’osso iliaco alla congiunzione delle sue tre parti costitutive, ileo, ischio e pube (fig. 8a). I segmenti iniziano a formarsi precocemente intorno alla ottava settimana di gestazione e alla undicesima settimana si assiste alla completa formazione. I tre segmenti rimangono separati e ben visibili fino alla fascia di età compresa tra gli 11-13 anni; si fondono completamente intorno ai 16 anni. Benchè la classica descrizione è di una orbita semi- sferica limitata nel suo contorno periferico dal ciglio cotiloideo, in realtà è leggermente asimmetrica.

Solo la parte periferica del cotile è rivestita da cartilagine, questa è definita semiluna articolare ed è interrotta nella sua parte inferiore dalla profonda incisura ischio-pubica (fig. 8b).

Solo la parte periferica del cotile è rivestita da cartilagine, questa è definita semiluna articolare ed è interrotta nella sua parte inferiore dalla profonda incisura ischio-pubica (fig. 8b). Quando l’anca è in posizione di riferimento, il che corrisponde alla stazione eretta, la testa femorale non è ricoperta totalmente dal cotile (fig. 8c). Tutta la parte antero-superiore della sua cartilagine risulta scoperta. Ciò è dovuto al fatto che l’asse del collo femorale, obliquo in alto, in avanti e in dentro non è il prolungamento dell’asse del cotile obliquo in basso, in avanti e laterale. In figura 8d la freccia rossa rappresenta spazialmente l’asse del cotile.

ARTICOLAZIONE ANCA 013 osce spine center fig. 8c – Reperto anatomico dove si evidenzia l’area anteriore della testa femorale non coperta dall’acetabolo e quella coperta.
ARTICOLAZIONE ANCA 014 osce spine center fig. 8d – rappresentazione spaziale (freccia rossa) dell’asse del cotile.

Con l’incremento dell’età è presente una signi cativa tendenza alla retroversione per il tilt pelvico che riduce la percentuale di copertura anteriore. In ortostatismo è presente una maggiore retroversione pelvica, rispetto alla posizione supina, la quale riduce signi cativamente la copertura acetabo- lare della testa femorale.
Durante la postura eretta, benchè l’intera superficie del cotile ricoperta da cartilagine sia a stretto contatto con la testa femorale, soprattutto la porzione antero- superiore è interessata dal carico durante la fase di appoggio della deambulazione. Per tale motivo, in tale area la cartilagine è più spessa.

ARTICOLAZIONE ANCA 015 osce spine centerfig. 9a – sezione coronale dell’articolazione dell’anca, si noti l’inclinazione verso il basso dell’acetabolo (AIC-Angolo di Inclinazione Cotiloideo).
ARTICOLAZIONE ANCA 016 osce spine centerfig. 9b – valutazione dell’AIC su proiezione coronale RMN

La parte centrale del cotile, chiamata fossa acetabolare, essendo più profonda rispetto alla semiluna articolare, non entra in contatto con la testa femorale. La fossa dell’acetabolo è il limite postero- mediale cotiloideo ed è costituito da una sottile lamina ossea che separa la superficie articolare dalla superficie endopelvica dell’osso iliaco.
Per un preciso orientamento spaziale del cotile bisogna considerare più valori, ma i più importanti sono l’angolo di inclinazione e l’angolo di antiversione.
L’angolo d’inclinazione cotiloideo (AIC) è l’angolo che tiene conto dell’orientamento del cotile sul piano coronale (fig. 9a). Tale dato è possibile misurarlo, oltre che con la RMN (fig. 9b ), anche su una Rx antero-posteriore del bacino sotto carico (fig. 9c).

Per la sua misurazione si può fare riferimento al punto acetabolare supero-laterale e all’apice della lacrima radiologica o goccia di Kohler (linea di Sharp) e l’asse orizzontale delle “gocce”. Il valore rilevato nei soggetti sani è vicino ai 40°-45° circa.
L’Angolo di antiversione cotiloideo (AAC) è l’angolo formato sul piano assiale (fig. 9d) dall’asse di apertura acetabolare e la perpendicolare al piano frontale del bacino. Il valore dell’AAC nell’adulto è di circa 19° – 20°. Tale angolo è strettamente collegato all’antiversione del cotile, maggiore è il valore e maggiore è il direzionamento anteriore dell’acetabolo. Cosa inversa è se si considera l’apertura acetabolare rispetto al piano frontale.

ARTICOLAZIONE ANCA 017 osce spine centerfig. 9c – valutazione dell’AIC su radiogramma antero-posteriore.
ARTICOLAZIONE ANCA 018 osce spine centerfig. 9d -Angolo di Antiversione Cotiloideo (AAC).

Il valore dell’AAC è in relazione all’età; l’adulto presenta circa 10° in più del neonato. La media dell’AAC, nei neonati, è di 6° per i maschi e 9° per le femmine.
L’antiversione cotiloidea e la copertura della testa femorale sono correlate alla posizione spaziale dell’iliaco, maggiore è il tilt anteriore (rotazione anteriore) e minore è l’antiversione cotiloidea e maggiore sarà la copertura della testa. La retroversione iliaca condiziona una maggiore antiversione cotiloidea e di conseguenza una minore congruità a livello testa-cotile. Una rotazione laterale dell’iliaco riduce l’antiversione cotiloidea aumentando la copertura testa-cotile.

CERCINE COTILOIDEO

ARTICOLAZIONE ANCA 019 osce spine center fig. 10 – Cercine cotiloideo. ARTICOLAZIONE ANCA 020 osce spine centercliccare sull’immagine per il filmato

Il cercine cotiloideo (CC) è un anello brocartilagineo inserito sul ciglio cotiloideo (fig. 10), anteriormente più largo e sottile e posteriormente più spesso. Aumenta di circa il 28% la superficie di contatto acetabolare con il femore e di circa 5 mm la profondità della cavità del cotile, inoltre, colma le irregolarità del ciglio. Una consistente porzione di osso si estende dal bordo osseo del cotile dentro la sostanza del labbro, aumentando la solidità del CC all’osso. A livello dell’incisura ischio-pubica, il cercine passa a ponte e si inserisce sul legamento trasverso dell’acetabolo, fissato, a sua volta, sui due lati dell’incisura. In letteratura sono presenti alcuni lavori che riportano l’assenza del cercine; tale incidenza varia dal 2.5% a circa il 14% dei soggetti sani, soprattutto adulti, studiati. Tale struttura è stata riscontrata relativamente più larga nei bambini rispetto agli adulti. Il cercine cotiloideo, al pari del cercine glenoideo della spalla e dei meni- schi del ginocchio, in sezione appare triangolare in circa il 66-69% dei soggetti sani ma in circa il 15% dei soggetti sani valutati, riscontrano una differenza di forma tra destra e sinistra.

Il cercine presenta tre facce; una faccia interna inserita totalmente al ciglio ed al legamento traverso; una faccia centrale, rivolta verso il centro dell’articolazione, ricoperta di cartilagine in continuità con quella della faccia semilunare articolare; una faccia periferica alla quale si fissa la capsula articolare. L’inserzione capsulare avviene solamente a livello della parte più interna di questa faccia, lasciando libero, nella cavità articolare, il bordo sottile del cercine. Si viene così a delimitare tra il cercine e la capsula un recesso circolare più profondo superiormente che inferiormente, il recesso perilimbico.
Il cercine si fonde con la cartilagine articolare attraverso una zona di transizione di 1-2 mm. L’apporto sanguigno del cercine sembra che avvenga attraverso la ricca vascolarizzazione della sinovia che ricopre il recesso perilimbico.
La zona più vascolarizzata, che coincide con la zona più soggetta a lesione, è quella che abbraccia la porzione antero-superiore.
Nella struttura del cercine è stata riscontrata una notevole presenza di terminazioni nervose libere e corpuscoli sensitivi (Vater-Pacini, Golgi-Mazzoni, Ruffini e Krause), le quali sembrano coinvolte nella propriocezione e nocicezione.
È stato proposto che il cercine entri in gioco, accollandosi il carico, solo nei gradi articolari estremi, angoli nei quali avviene la lesione. Un altro possibile ruolo proposto è quello di mantene- re, “sigillando” l’articolazione, una pressione negativa (vacuum phenomenon) all’interno dell’ambiente articolare in modo da aumentare la stabilità (effetto Pascal). Alcuni Autori, per le numerose terminazioni nervose, attribuiscono al cercine soprattutto una funzione propriocettiva.

CAPSULA ARTICOLARE

La capsula articolare coxofemorale ha l’aspetto di un manicotto più o meno cilindrico (fig. 10a) teso fra l’osso innominato e l’estremità superiore del femore (fig. 10b, 10c).

Questo manicotto è costituito da quattro tipi di fibre (Kapandji 1996):

– fibre longitudinali (1), a contatto tra di loro, paralle-le all’asse della capsula stessa;
– fibre oblique (2) anch’esse unite, formano una spirale attorno al cilindro capsulare;
– fibre arciformi (3) che prendono inserzione solo sull’osso iliaco; tese a ponte da un punto all’altro del ciglio cotiloideo, formano un arco, più o meno lungo, la cui sommità è situata al centro del manicotto capsulare;
– fibre circolari (4) che non hanno alcuna inserzione ossea e si confondono con il cercine cotiloideo.

Soprattutto le fbre arciformi, come sono disposte nella porzione antero-superiore circondano la testa del femore e contribuiscono a stabilizzarla nel cotile.
Le fibre così disposte danno a questa struttura una notevole elasticità permettendola di allungarsi di oltre il 55% senza avere una deformazione plastica. Con l’età e le degenerazioni artrosiche, però, tende ad irrigidirsi. Con la sua estremità interna, il manicotto capsulare si fissa sul ciglio cotiloideo, sul legamento trasverso e sul lato periferico del cercine.
Contrae, inoltre, stretti rapporti con l’inserzione prossimale del retto femorale, soprattutto con il tendine riflesso che si fissa sulla parte posteriore della doccia sopra-cotiloidea, dopo essere scivolato all’interno di uno sdoppiamento dell’inserzione capsulare e del legamento ileo-tendineo pretrocanterico che rinforza la parte superiore della capsula; il fascio ricorrente del tendine, invece, rinforza la parte anteriore della capsula articolare.

Il retto femorale, per questi stretti rapporti con la capsula articolare dell’anca, assume, insieme all’ileopsoas, una importante funzione di stabilizzatore dell’anca.

L’estremità esterna del manicotto capsulare non è inserito al limite della cartilagine della testa, ma alla base del collo seguendo una linea di inserzione che passa in avanti, lungo la linea intertrocanterica anteriore (fig. 10a); posteriormente, invece, all’unione del terzo esterno e dei due terzi interni della superficie posteriore del collo (fig. 10b).

In basso, passa al di sopra della fossetta pretrocanterica a circa 1,5 cm al di sopra e al davanti del piccolo trocantere.
Le fibre più profonde risalgono sulla parte inferiore del collo per andare a fissarsi sul bordo della cartilagine epifisaria.

ARTICOLAZIONE ANCA 021 osce spine center fig. 10a – capsula dell’articolazione coxo-femorale con la rappresentazione delle direzioni delle fibre ARTICOLAZIONE ANCA 022 osce spine center fig. 10b – Inserzione della capsula articolare coxo-femorale; visione anteriore
ARTICOLAZIONE ANCA 023 osce spine center fig. 10c – Inserzione della capsula articolare coxo-femorale; visione posteriore ARTICOLAZIONE ANCA 024 osce spine center fig. 10d – artrografia dell’articolazione dell’anca in cui si evidenzia, in modo indiretto, la capsula articolare.

Questa fibre sollevano alcune pliche sinoviali dette frenula capsulae, la più sporgente delle quali forma la plica pettineo-foveale di Amantini (Kapandji 1996).

L’utilità di queste pliche (frenula capsulae) risulta ben chiara nei movimenti articolari; infatti, nell’abduzione la lunghezza della parte inferiore della capsula risulterebbe insufficiente e limiterebbe il movimento se tali strutture, svolgendosi, non permettessero una escursione supplementare.

Nei movimenti di flessione estrema, la parte antero- superiore del collo viene a contatto con il ciglio, cosa che in alcuni femori determina nel collo un’impronta iliaca, situata proprio al di sotto del limite della cartilagine. Iniettando un mezzo di contrasto nella cavità articolare, si può ottenere un’artrogra a dell’anca mettendo così in evidenza alcuni dettagli della capsula e del cercine (fig. 10c).