ARTICOLAZIONE FEMORO-TIBIALE

L’articolazione femore-tibiale e costituita dai condili femorali (mediale e laterale) e le glene tibiali (mediale e laterale)

CONDILI FEMORALI

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 001 osce spine center fig. 1a – Reperto della porzione distale del femore; a) anteriore
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 002 osce spine center fig. 1b – visione posteriore con in evidenza la gola intercondilica
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 003 osce spine center fig. 1c – visione mediale
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 004 osce spine center fig. 1d – visione laterale

I due condili femorali formano le due facce della puleggia; si prolungano anteriormente con le superfici della troclea femorale; la gola della puleggia, è rappresentata in avanti dalla scanalatura della troclea femorale (fig. 1a) ed indietro dalla gola intercondiloidea ( fig. 1b).

I condili formano due sporgenze convesse nei due sensi ed allungate in direzione antero-posteriore (fig. 1c; 1d); le due sagome non sono del tutto identiche: i loro assi maggiori antero-posteriore non sono paralleli, ma convergenti anteriormente (fig. 2a); inoltre, il condilo interno, il più stretto dei due, converge di più di quello esterno. Le superfici cartilaginee dei condili anteriormente sono divise dalla cartilagine della troclea femorale da una cresta condilo trocleare, di cui la mediana di solito è più saliente (fig. 2b).

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 005 osce spine center fig. 2a – Proiezione convergente anteriormente dei due assi antero-posteriore dei due condili femorali.
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 006 osce spine center fig. 2b – Proiezione convergente anteriormente dei due assi antero-posteriore dei due condili femorali.

PIATTO TIBIALE

I menischi hanno una grande importanza nella fisiologia del ginocchio. La loro origine embriologica è comune ai crociati, dei quali prolungano la direzione. La imperfetta corrispondenza delle superfici articolari viene compensata dall’interposizione del menisco o fibro cartilagine semilunare mediale (interno) e laterale (esterno). Quando, infatti, si pone una sfera su un piano, essa contrae contatto con questo solo a livello del punto di appoggio. Se vogliamo aumentare la superficie di contatto fra sfera e piano, è sufficiente interporre un anello di sezione triangolare, che riempia il volume compreso fra il piano, la sfera ed il cilindro tangente alla sfera. I menischi sono lunghi da 4 a 4,5 cm, larghi da 1 a 1,5 cm e spessi da 0,7 a 1 cm. Sono delle formazioni fibro-cartilaginee, di aspetto triangolare in sezione (fig. 4a).

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 011 osce spine center fig. 4a – Reperto di strutture meniscali; in evidenza la sezione triangolare e le tre facce del menisco laterale.
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 012 osce spine center fig. 4b -Si evidenzia la differente conformazione dei due menischi; mediale a forma di “C” e il laterale a forma di “O” e le relative scomposizioni in corno anteriore, corpo e corno posteriore.

Presentano una faccia inferiore tibiale piana a contatto con le superfici glenoidee e una superiore concava in rapporto con i condili femorali. Il margine circonferenziale o base, spesso segue il contorno della glena tibiale e aderisce alla capsula articolare. Il margine libero o mediano, sottile e tagliente, circoscrive la parte centrale della glena senza ricoprirla completamente. Ogni menisco ha due corni, uno anteriore ed uno posteriore, fissi alle superfici pre e retro spinale del ginocchio. I due menischi presentano delle particolarità che li differenziano uno dall’altro. I menischi hanno l’aspetto, per circa 3/4 il laterale e 2/3 il mediale, di un anello a sezione triangolare. Questi anelli sono interrotti a livello dei tubercoli intercondiloidei tibiali in modo tale che assumono l’aspetto di una semiluna con un corno anteriore, un corpo e un corno posteriore (fig. 4b).

I corni del menisco laterale sono molto più ravvicinati rispetto a quelli del mediale; consegue che il laterale forma un anello quasi completo, cioè ha la forma quasi di una “O”, mentre il mediale assomiglia di più ad una semiluna ed ha la forma di una “C” (fig. 4c).

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 013 osce spine center fig. 4c – Reperto di strutture meniscali dove si evidenzia: inserzione dei corni a livello prespinale per gli anteriori e retro spinale dei posteriori; legamento trasverso che unisce tra loro i corni anteriori.

I menischi non sono liberi tra i due capi articolari, ma contraggono connessioni molto importanti da un punto di vista funzionale:abbiamo già visto l’inserzione della capsula sulla faccia periferica:

– ciascun corno si fissa sul piatto tibiale a livello della superficie prespinale (corna anteriore) e retrospinale (corna posteriore)
– le due corna anteriori sono unite dal legamento trasverso (legamento jugale di Winslov) che è attaccato a sua volta alla rotula mediante sepimenti del batuffolo adiposo di Hoffa;
– da ciascun bordo della rotula si tendono delle fibre verso le superfici laterali del corno anteriore dei menischi formando cosi il legamento menisco-rotuleo (fig. 4d), dei due il mediale è quello più facilmente evidenziabile;fig14 miniil legamento collaterale mediale si fissa saldamente con le fibre dello strato più interno al bordo esterno del menisco mediale, dividendo il legamento in una componente craniale menisco-tibiale ed una caudale menisco femorale;
– anche il tendine del semi-membranoso invia delle espansioni brose al bordo posteriore del menisco mediale.

Le due superfici glenoidee tibiali sono separate da una cresta smussa in senso antero-posteriore dove sono collocate la spina tibiale anteriore e posteriore (fig. 3a). In avanti, sul prolungamento di questa cresta viene a situarsi la cresta smussa della faccia posteriore della rotula i cui due versanti prolungano la supercie delle facce articolari. Le facce articolari tibiali corrispondono ai condili, mentre il massiccio delle spine tibiali viene ad alloggiarsi nell’incisura intercondiloidea; questo montaggio costituisce funzionalmente l’articolazione femoro-tibiale.

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 008 osce spine center fig. 3a – glene tibiale
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 009 osce spine center fig. 3b – sezione sagittale RMN, in evidenza la conformazione della superficie del piatto tibiale mediale
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 010 osce spine center fig. 3c – sezione sagittale RMN, in evidenza la conformazione della superficie del piatto tibiale laterale

Le superfici tibiali presentano una differente conformazione, mentre la superficie articolare mediale è concava nei due sensi (fig. 3b), la laterale, definita a dorso d’asino, è parzialmente concava trasversalmente e convessa sagittalmente (fig. 3c).
I raggi di curvatura dei condili femorali e delle superfici articolari tibiali corrispondenti, quindi, non sono uguali, è presente una certa discordanza che i menischi sembra abbiano la funzione di limitare.

MENISCHI

I menischi hanno una grande importanza nella fisiologia del ginocchio. La loro origine embriologica è comune ai crociati, dei quali prolungano la direzione. La imperfetta corrispondenza delle superfici articolari viene compensata dall’interposizione del menisco o fibro cartilagine semilunare mediale (interno) e laterale (esterno). Quando, infatti, si pone una sfera su un piano, essa contrae contatto con questo solo a livello del punto di appoggio. Se vogliamo aumentare la superficie di contatto fra sfera e piano, è sufficiente interporre un anello di sezione triangolare, che riempia il volume compreso fra il piano, la sfera ed il cilindro tangente alla sfera. I menischi sono lunghi da 4 a 4,5 cm, larghi da 1 a 1,5 cm e spessi da 0,7 a 1 cm. Sono delle formazioni fibro-cartilaginee, di aspetto triangolare in sezione (fig. 4a).

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 011 osce spine center fig. 4a – Reperto di strutture meniscali; in evidenza la sezione triangolare e le tre facce del menisco laterale.
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 012 osce spine center fig. 4b -Si evidenzia la differente conformazione dei due menischi; mediale a forma di “C” e il laterale a forma di “O” e le relative scomposizioni in corno anteriore, corpo e corno posteriore.

Presentano una faccia inferiore tibiale piana a contatto con le superfici glenoidee e una superiore concava in rapporto con i condili femorali. Il margine circonferenziale o base, spesso segue il contorno della glena tibiale e aderisce alla capsula articolare. Il margine libero o mediano, sottile e tagliente, circoscrive la parte centrale della glena senza ricoprirla completamente. Ogni menisco ha due corni, uno anteriore ed uno posteriore, fissi alle superfici pre e retro spinale del ginocchio. I due menischi presentano delle particolarità che li differenziano uno dall’altro. I menischi hanno l’aspetto, per circa 3/4 il laterale e 2/3 il mediale, di un anello a sezione triangolare. Questi anelli sono interrotti a livello dei tubercoli intercondiloidei tibiali in modo tale che assumono l’aspetto di una semiluna con un corno anteriore, un corpo e un corno posteriore (fig. 4b).

I corni del menisco laterale sono molto più ravvicinati rispetto a quelli del mediale; consegue che il laterale forma un anello quasi completo, cioè ha la forma quasi di una “O”, mentre il mediale assomiglia di più ad una semiluna ed ha la forma di una “C” (fig. 4c).

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 013 osce spine center fig. 4c – Reperto di strutture meniscali dove si evidenzia: inserzione dei corni a livello prespinale per gli anteriori e retro spinale dei posteriori; legamento trasverso che unisce tra loro i corni anteriori.

I menischi non sono liberi tra i due capi articolari, ma contraggono connessioni molto importanti da un punto di vista funzionale:

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 014 osce spine center fig. 4d -Immagine artroscopia del compartimento laterale del ginocchio sotto meniscale dove è stato messo in evidenza lo hiatus popliteo.

– abbiamo già visto l’inserzione della capsula sulla faccia periferica:
– ciascun corno si fissa sul piatto tibiale a livello della superficie prespinale (corna anteriore) e retrospinale (corna posteriore)
– le due corna anteriori sono unite dal legamento trasverso (legamento jugale di Winslov) che è attaccato a sua volta alla rotula mediante sepimenti del batuffolo adiposo di Hoffa;
– da ciascun bordo della rotula si tendono delle fibre verso le superfici laterali del corno anteriore dei menischi formando cosi il legamento menisco-rotuleo (fig. 4d), dei due il mediale è quello più facilmente evidenziabile;
– il legamento collaterale mediale si fissa saldamente con le fibre dello strato più interno al bordo esterno del menisco mediale, dividendo il legamento in una componente craniale menisco-tibiale ed una caudale menisco femorale;
– anche il tendine del semi-membranoso invia delle espansioni brose al bordo posteriore del menisco mediale.

I traumi distorsivi determinano le lesioni meniscali che spesso seguono tale conformazione strutturale. La vascolarizzazione dei menischi è relativamente povera. Solo la parte periferica riceve rami di origine capsulare (l’arteria articolare infero-laterale segue il menisco esterno su tutta la sua circonferenza. – alcune bre del legamento crociato posteriore vengono a ssarsi sul corno posteriore del menisco esterno, dando origine al legamento menisco-femorale; – sono presenti, anche delle bre del legamento crociato anteriore che vanno a ssarsi sul corno anteriore del menisco interno. – il legamento collaterale laterale, invece, è separato completamente dalla capsula e la capsula è separata parzialmente dal menisco laterale ad opera di uno spazio definito hiatus popliteo, dove decorre il tendine del muscolo popliteo che invia delle fibre al corno posteriore del menisco.

LEGAMENTI

Come abbiamo già accennato nell’introduzione, la stabilità dell’articolazione del ginocchio è a carico soprattutto delle strutture capsulo legamentose, e la riprova di ciò è l’alta incidenza delle lesioni in diversi sport dove il ginocchio recita un ruolo primario. Le strutture legamentose del ginocchio possono essere suddivise in periferiche, rappresentate dai legamenti collaterali, collocati alla periferia dell’articolazione, e le centrali, rappresentate dai crociati, collocati al centro dell’articolazione.

Legamenti Collaterali

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 016 osce spine center fig. 5a – legamenti collaterali

I legamenti periferici sono il collaterale mediale (LCM) e il collaterale laterale (LCL) e il legamento Antero Laterale ( LAL) (fig. 5a). I legamenti collaterali rinforzano la capsula articolare dal lato interno ed esterno.

Il LCM (fig. 5b) si inserisce a monte a livello dell’epicondilo mediale, con una direzione obliqua in basso ed in avanti va ad inserirsi a valle sulla faccia antero-mediale della metafisi tibiale, posteriormente la zona di inserzione dei muscoli della zampa d’oca. Questo legamento è composto da tre strati; lo strato più superficiale, che in media misura 11 cm di lunghezza e 1.5 cm di larghezza, è il principale. Il bordo posteriore del secondo e terzo strato del LCM continua come un tutt’uno con delle fibre oblique dette legamento posteriore obliquo (posterior oblique ligament – POL) le quali formano la porzione postero-mediale del guscio condilico mediale. Hughston (1973) è stato il primo a descrivere l’anatomia di questa struttura. Il POL origina dal tubercolo degli adduttori e presenta tre distinte inserzioni distali:
1) la principale si inserisce sul bordo della superficie posteriore della tibia,
2) una diramazione capsulare che continua con la capsula posteriore e la porzione prossimale del legamento popliteo obliquo;
3) una diramazione si fonde con l’aponevrosi che ricopre il tendine del muscolo semimembranoso.
Lo strato più profondo inserendosi sul menisco viene suddiviso in una componente craniale femoro-meniscale e una componente caudale menisco-tibiale.

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 017 osce spine center fig. 5b – legamento collaterale mediale (LCM)
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 018 osce spine center fig. 5c – legamento collaterale laterale (LCL) ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 019 osce spine center cliccare sull’immagine per il filmato

Il LCL è un cordone fibroso arrotondato, lungo in media 5-6 cm, formato da fibre disposte a spirale, specie in basso, e contornato da un manicotto fibroso intimamente aderente, soprattutto nella sua parte alta. Il LCL è teso dall’epicondilo laterale alla testa del perone; la sua inserzione inferiore è sulla parte anteriore della testa del perone, medialmente l’inserzione del bicipite (fig. 5c). Il LCL, a differenza del LCM, è distinto dalla capsula articolare lungo tutto il suo decorso. Il LCL è obliquo in basso ed in dietro, per cui la sua direzione si incrocia nello spazio con quella del LCM che presenta una direzione obliqua in basso e in avanti.

I legamenti collaterali sono tesi durante la condizione neutra in estensione mentre si detendono durante la flessione. Il LCL in flessione diventa meno obliquo in posteriorità e più verticale.

 

 
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 020 osce spine center fig. 6a – schema del legamento antero laterale (LAL) con ginocchio esteso e flesso a 90° ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 021 osce spine centerfig. 6b – reperto con in evidenza il legamento antero laterale (LAL) del ginocchio

Nel 2013 Claes et al. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3791125/) hanno pubblicato un articolo in cui è stato identificato un nuovo legamento del ginocchio: il Legamento Antero Laterale (LAL).

Anatomicamente il LAL origina a livello dell’epicondilo femorale laterale, anteriormente rispetto al LCL (fig 6a; fig. 6b). Il LAL si inserisce sulla regione prossimale della tibia, posteriormente al tubercolo del Gerdy, senza connessioni con la bandelletta ileotibiale.

La tensione massima del LAL è presente in flessione, tra 30° e 90°, e rotazione interna di ginocchio. Questo legamento può, dunque, essere considerato uno stabilizzatore della rotazione interna

Legamenti Crociati

Il gruppo centrale del legamento del ginocchio è costituito da due legamenti: il legamento crociato anteriore (LCA) ed il legamento crociato posteriore (LCP). Essi definiscono il centro articolare del ginocchio ed hanno il ruolo di un perno, di qui il termine di pivot centrale che si utilizza per designare il loro insieme. Il LCA e il LCP hanno un ruolo determinante nella cinematica e nella stabilità del ginocchio. Controllano i reciproci spostamenti nel piano sagittale della tibia e del femore e partecipano alla stabilità dell’articolazione nel piano frontale e sagittale. Nel piano trasverso controllano la rotazione interna. La loro presenza è indispensabile al funzionamento fisiologico e duraturo del ginocchio.
I legamenti crociati, studiati in modo particolare già all’inizio del 1900 (Grynfelt 1904), sono delle formazioni che si sviluppano dalla differenziazione del tessuto connettivo che occupa lo spazio interosseo; non sono pertanto dei tendini che hanno perduto le loro connessioni.
Questi legamenti e menischi preesistono alla formazione della cavità articolare. La dimostrazione di questo fenomeno deriva dallo studio di embrioni umani di differenti dimensioni. Nell’embrione umano di 47 mm i crociati possono essere individuati già in seno al tessuto connettivo che li avvolge. La massa mesenchimale ove si trovano immersi, si estende sagittalmente e formerà, successivamente, il corpo adiposo di Hoffa.
La resistenza di questi pre-legamenti embrionali consente loro la sussistenza, mentre il resto del tessuto connettivale lasso va incontro ad un processo di deiscenza. In questo stadio evolutivo la configurazione anatomica dei crociati è raggiunta; la loro faccia posteriore entra rapidamente in rapporto con un cordone fibroso che parte dal menisco esterno, costituendo il legamento menisco-femorale di Wrisberg.
Il pivot centrale, quindi, ha un’origine embriologica comune ai menischi; ciò spiega la frequenza delle associazioni lesionali di queste formazioni.

Legamento Crociato Anteriore (LCA)

Legamenti Crociati Il gruppo centrale del legamento del ginocchio è costituito da due legamenti: il legamento crociato anteriore (LCA) ed il legamento crociato posteriore (LCP). Essi definiscono il centro articolare del ginocchio ed hanno il ruolo di un perno, di qui il termine di pivot centrale che si utilizza per designare il loro insieme. Il LCA e il LCP hanno un ruolo determinante nella cinematica e nella stabilità del ginocchio. Controllano i reciproci spostamenti nel piano sagittale della tibia e del femore e partecipano alla stabilità dell’articolazione nel piano frontale e sagittale. Nel piano trasverso controllano la rotazione interna. La loro presenza è indispensabile al funzionamento fisiologico e duraturo del ginocchio. I legamenti crociati, studiati in modo particolare già all’inizio del 1900 (Grynfelt 1904), sono delle formazioni che si sviluppano dalla differenziazione del tessuto connettivo che occupa lo spazio interosseo; non sono pertanto dei tendini che hanno perduto le loro connessioni. Questi legamenti e menischi preesistono alla formazione della cavità articolare. La dimostrazione di questo fenomeno deriva dallo studio di embrioni umani di differenti dimensioni. Nell’embrione umano di 47 mm i crociati possono essere individuati già in seno al tessuto connettivo che li avvolge. La massa mesenchimale ove si trovano immersi, si estende sagittalmente e formerà, successivamente, il corpo adiposo di Hoffa. La resistenza di questi pre-legamenti embrionali consente loro la sussistenza, mentre il resto del tessuto connettivale lasso va incontro ad un processo di deiscenza. In questo stadio evolutivo la configurazione anatomica dei crociati è raggiunta; la loro faccia posteriore entra rapidamente in rapporto con un cordone fibroso che parte dal menisco esterno, costituendo il legamento menisco-femorale di Wrisberg. Il pivot centrale, quindi, ha un’origine embriologica comune ai menischi; ciò spiega la frequenza delle associazioni lesionali di queste formazioni. Legamento Crociato Anteriore (LCA) Il LCA è il primo che si nota osservando anteriormente il ginocchio, dopo asportazione della rotula, flettendo l’articolazione (fig. 7a). Per meglio osservarlo, in tutta la sua lunghezza, andrebbe asportato il condilo laterale come in figura 7b. L’inserzione tibiale del LCA, di forma ovolare con un’area di circa 2,5-3 cm2, si effettua sulla superficie prespinale (fig. 7c), postero-medialmente l’inserzione del corno anteriore del menisco interno, di cui è in connessione tramite una espansione. Questa superficie d’inserzione che avviene sull’osso e sul periostio è collocata spazialmente sul piano trasverso. Il suo tragitto è obliquo in alto, in dietro ed in fuori e la sua inserzione femorale si effettua sul bordo posteriore della faccia assiale del condilo esterno nei pressi del bordo cartilagineo (fig. 7d). Questa super cie d’inserzione, estesa per circa 2 cm2, che avviene sull’osso e sul periostio, è collocata spazialmente sul piano sagittale.

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 022 osce spine centerfig. 7a – Visione anteriore di reperto anatomico di ginocchio dopo asportazione dell’apparato estensore e flessione di circa 60°; si evidenzia la porzione anteriore del LCA e del LCP.
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 023 osce spine center fig. 7b – Visione laterale di reperto anatomico di ginocchio dopo asportazione del condilo laterale: si evidenzia in tutta la lunghezza il LCA con l’inserzione anteriore tibiale e posteriore femorale.
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 024 osce spine center fig. 7c – Visione dall’alto del piatto tibiale; si evidenzia l’area d’insorgenza del LCA e del LCP.
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 025 osce spine center fig. 7d – Visione postero mediale di reperto anatomico di ginocchio, si evidenzia in rosso l’area d’inserzione femorale del LCA

Legamento Crociato Posteriore (LCP)

Da una visione anteriore del ginocchio, nel fondo della fossa intercondiloidea, posteriormente al LCA, è evidenziabile, soprattutto flettendo il ginocchio, il Legamento Crociato Postero LCP ( fig. 8a). Da una visione posteriore, con il ginocchio in estensione, si apprezza meglio la completa espansione del LCP (fig. 8a). Il LCP è piuttosto corto (2,7 cm in media), ed ha la forma a clessidra; alle estremità il suo diametro è maggiore, mentre si restringe nella sua parte intermedia (12 mm). È intra-articolare ma extrasinoviale ed essendo costituito anche’esso da più fasci, assume un aspetto attorcigliato.

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 026 osce spine center
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 027 osce spine center fig. 8b – Visione posteriore di reperto anatomico in cui si evidenziano le aree di inserzione del LCP.

La sua inserzione tibiale si effettua sulla parte più posteriore della superficie retro spinale e sul bordo posteriore del piatto e sulla faccia posteriore tibiale (fig. 8b). L’inserzione femorale avviene sulla faccia assiale del condilo interno, anteriormente, quasi a contatto con la cartilagine, su di una zona d’inserzione allungata orizzontalmente (fig. 8b). Il LCP è, quindi, spazialmente il più posteriore caudalmente sulla tibia e più interno sul femore prossimalmente.
La traiettoria del LCP, occupando il fondo della gola intercondilica, è obliqua in avanti, in dentro ed in alto nel ginocchio esteso in condizione neutra. La collocazione spaziale del LCP è inversa a quella del LCA e, condizionata dalla sua inserzione femorale, si modifica al variare del grado di essione del ginocchio. In estensione il LCP è orizzontale, in flessione è verticale. Fra i 30° e 60° di flessione il LCA (orizzontale) ed il LCP (verticale) sono in reciproco contatto.

La tensione del LCP è costante, specie in rotazione quando le sue fibre si attorcigliano su se stesse.
È costituito da più contingenti di fibre riuniti a formare, come il LCA, due fasci principali:
– il fascio antero-mediale che si inserisce sulla tibia posteriormente alla spina tibiale posteriore e sulla porzione anteriore della faccia assiale del condilo femorale interno. Questo fascio, più esile dell’altro, è obliquo in alto, in avanti ed in dentro;
– il fascio postero-laterale più voluminoso, si dispone posteriormente al fascio anteriore ed ha un decorso più verticale, dirigendosi obliquamente in avanti ed in alto. Si inserisce all’apice dell’incisura intercon- diloidea e nella parte posteriore della faccia assiale del condilo femorale interno.

Il volume del LCP è incrementato dall’apporto di due legamenti, detti “accessori”. Il legamento di Humphrey, disposto anteriormente al fascio antero- mediale, è presente nel 30% dei soggetti; riunisce il corno posteriore del menisco esterno alla parte anteriore dell’inserzione femorale del LCP.

Il legamento di Wrisberg, situato posteriormente e ai due fasci principali, è presente nel 60% dei soggetti; riunisce il corno posteriore del menisco esterno alla parte posteriore della faccia assiale del condilo femorale interno (fig. 8c).

Questi due legamenti, specie il Wrisberg, hanno un ruolo importante nella fisiologia del menisco esterno. Esiste, a volte, un equivalente di queste ultime strutture che collegano il corno anteriore del menisco interno ad alcune bre del LCA, vicino all’inserzione del legamento trasverso (fig. 8c).

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 028 osce spine center fig. 8c – Visione superiore del piatto tibiale dove si evidenzia il LCP e il legamento di Wrisberg e Humphrey. ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 029 osce spine centercliccare sull’immagine per il filmato

La vascolarizzazione del LCP è molto ricca, proviene posteriormente dall’arteria articolare media e dalla poplitea che raggiungono la faccia posteriore dei crociati sulla linea mediana e forniscono al crociato posteriore tre peduncoli che si anastomizzano, lungo il parenchima del legamento. Essendo la vascolarizzazione del LCP abbondante, la sua cicatrizzazione è possibile quando la rottura è a livello dell’inserzione tibiale. Per rotture a livello medio o superiore, la guarigione è più problematica a causa della retrazione cicatriziale.

I legamenti crociati, visti in prospettiva, appaiono effettivamente incrociati nello spazio, l’uno in rapporto all’altro. Nel piano sagittale sono incrociati perché LCA è obliquo in alto ed in dietro, mentre il LCP è obliquo in alto ed in avanti.

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 030 osce spine center fig. 9a – visione laterale del ginocchio in cui si evidenzia l’incrocio delle proiezioni spaziali del LCA e del LCL
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 031 osce spine center fig. 9b – visione mediale in cui si evidenzia l’incrocio delle proiezioni spaziali del LCP e LCM.

Le loro direzioni sono incrociate anche sul piano frontale in quanto le loro inserzioni tibiali sono allineate sull’asse antero- posteriore mentre le loro inserzioni femorali sono distanti di circa 1,7 cm: ne consegue che, il posteriore è obliquo in alto e in dentro e che l’anteriore è obliquo in alto ed in fuori. Nel piano orizzontale, al contrario, sono paralleli.

I legamenti crociati, non sono solamente crociati fra di loro, ma lo sono anche spazialmente in rapporto al legamento collaterale del lato omologo. Cosi il LCA si incrocia in rapporto al legamento collaterale latera- le (LCL) (fig. 9a) ed il LCP con il legamento colla- terale mediale (LCM) (fig.9b).

Esiste, quindi, una regolare alternanza nell’obliquità dei quattro legamenti se li consideriamo nell’ordine da fuori in dentro o viceversa.

I legamenti crociati, all’interno della cavità articolare, non sono liberi, ma ricoperti dalla sinoviale e, con la capsula, contraggono stretti rapporti che ci fanno dire che essi sono in realtà degli ispessimenti di questa e, come tali, ne fanno parte integrante. Per tale motivo quando uno dei legamenti si rompe è corretto de definire la lesione “capsulo-legamentosa”.

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 032 osce spine center cliccare sull’immagine per il filmato

CAPSULA ARTICOLARE

La capsula è un manicotto fibroso con spessore variabile (fig. 10a) che avvolge tutta l’articolazione del ginocchio ed è inserita dall’estremità distale del femore all’estremità prossimale della tibia (fig. 10b).

La sua faccia interna è rivestita dalla membrana sinoviale.

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 033 osce spine center fig. 10a – Reperto di ginocchio dove viene messa in evidenza la capsula articolare e il suo spessore dopo sezione.
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 034 osce spine center fig. 10b – Rappresentazione dell’estensione della capsula articolare del ginocchio.
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 035 osce spine center fig. 10c – Visione laterale di reperto, si evidenzia il rapporto tra la capsula, il menisco mediale e il LCL.

La forma generale della capsula del ginocchio è paragonabile vagamente ad un cilindro la cui faccia posteriore si introflette costituendo un setto sagittale che presenta stretti rapporti con i legamenti crociati. Sulla faccia anteriore di questo cilindro è ritagliata una finestra in cui si colloca la rotula.

L’inserzione sul piatto tibiale avviene in avanti e sui margini esterni ed interni delle superfici articolari contornando completamente il menisco mediale e parzialmente il menisco laterale per lo hiatus popliteo (fig. 10c).

L’inserzione retroglenoidea si viene a fondere con l’inserzione tibiale del LCP. Fra i due legamenti crociati, la capsula è interrotta e la fessura interlegamentosa è coperta dalla sinoviale che ricopre anteriormente i due legamenti crociati. Posteriormente la linea di inserzione capsulare segue il bordo postero-superiore della cartilagine condiloidea, proprio al di sotto dell’inserzione dei gemelli; la capsula riveste così la faccia profonda di questi muscoli e li separa dai condili.

A questo livello si ispessisce dando luogo ai gusci condiloidei (fig. 10d) e formazioni importanti per la stabilità, quali il legamento posteriore obliquo (POL) e il legamento arcuato.

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 036 osce spine center fig. 10d -Estensione posteriore della capsula tra i condili e gli ispessimenti dei gusci condilici.

Il legamento popliteo obliquo (POL), proveniente dall’inserzione tendine distale del semimembranoso, appartiene anche al punto d’angolo postero interno (PAPI) ed al sistema capsulo-legamentoso posteriore. Tali bre risalgono diagonalmente in alto no ad ar- rivare alla fabella, osso sesamoide presente in circa il 8-10% della popolazione all’interno del guscio condilico laterale. Quando la fabella è assente, al suo posto si ritrova un ispessimento notevole del guscio, un vero e proprio nodo broso ove convergono i differenti elementi capsulo-legamentosi che costituiscono il punto d’angolo postero esterno (PAPE).
Al legamento popliteo arcuato, che forma un’ogiva brosa a concavità inferiore, si attribuisce, classica- mente, un arco mediale ed uno laterale: l’arco mediale corrisponde alla terminazione delle fibre menisco- poplitee sul guscio condiloideo esterno; l’arco laterale del legamento popliteo arcuato è tanto più sviluppato quanto più la fabella non è ossicata.
La membrana sinoviale che riveste come una tappezzeria la capsula, a questo livello si stacca portandosi al davanti dei crociati. Il pivot centrale, quindi, è da considerarsi una struttura intracapsulare ma extrasinoviale.
La membrana sinoviale è composta di cellule che hanno la funzione di produrre il liquido sinoviale, liquido di colore giallo paglierino, importante per il buon scivolamento delle superfici cartilaginee del ginocchio. Tale liquido prodotto in minime quantità nella norma può aumentare a dismisura in alcune patologie flogstiche causate da alterazioni meccaniche o sistemiche (artrite reumatoide, psoriasi ecc.).
Un versamento patologico, se composto solo da liquido sinoviale viene chiamato idrarto o nel caso sia di natura ematica viene definito emartro, può aumentare considerevolmente la capacità volumetrica della capsula, a condizione che avvenga in modo progressivo. Il liquido si accumula nello sfondato sottoquadricipitale, nei recessi latero-rotulei e posteriormente al di sotto dei gusci condiloidei nei recessi retrocondiloidei.

Il liquido tende a distribuirsi in queste cavità in base alla posizione del ginocchio:
– in estensione il paziente lamenta tensione e/o dolore posteriormente (cavo popliteo) perché i recessi retrocondiloidei vengono compressi per l’aumento di tensione dei gemelli, il liquido si distribuisce in avanti, dove si accumula nei recessi sottoquadricipitali e laterorotulei;
– in flessione il paziente avverte dolore e/o tensione anteriore perché sono i recessi anteriori che si trovano compressi per la messa in tensione del quadricipite.

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 037 osce spine center fig. 11a – visione laterale, si evidenzia lo spazio morto retro tendine rotuleo
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 038 osce spine center fig. 11b – collocazione del batuffolo di Hoffa nello spazio retro tendine rotuleo.

Non tutto lo spazio intracapsulare è riempito di liquido, tra la superficie prespinale del piatto tibiale, la faccia posteriore del legamento rotuleo e la parte inferiore della troclea femorale, esiste uno spazio morto ( fig. 11a), riempito da una voluminosa frangia adiposa chiamata batuffolo adiposo di Hoffa (fig. 11b) connesso al bordo anteriore dell’incisura intercondilica dal legamento adiposo

La fabella è un sesamoide annesso al guscio condiloideo esterno, incastrato fra esso ed il gemello esterno (fig. 12a, 12b). E’ presente nell’8-10% delle ginocchia. Quando la fabella è assente, al suo posto si ritrova un ispessimento notevole del guscio, un vero e proprio nodo fibroso ove convergono i differenti elementi capsulo- legamentosi che costituiscono il PAPE (fig. 12c):
– il legamento popliteo obliquo, proveniente dal semimembranoso, che appartiene anche al PAPI ed al sistema capsulo-legamentoso posteriore;
– il legamento popliteo arcuato che forma un’ogiva brosa a concavità inferiore (fig. 12d). Gli si attribuisce, classicamente, un arco mediale ed uno laterale; l’arco mediale corrisponde alla terminazione delle fibre menisco-poplitee sul guscio condiloideo esterno; l’arco laterale del legamento popliteo arcuato è tanto più sviluppato quanto più la fabella non è ossfiicata;
– il legamento fabello-peroneale è una formazione fibrosa, obliqua in basso ed in fuori, tesa fra la fabella e la stiloide peroneale (fig. 12d). La sua importanza varia in funzione dell’entità della fabella. Questi due elementi (arco laterale e legamento fabello-peroneale) formano la parte superiore della puleggia di ancoraggio del tendine principale del popliteo;
– altri due fasci possono essere descritti: le espansioni bicipito-fabellari ed il legamento fabello-tibiale.

ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 039 osce spine center fig. 12a – schema della composizione del cavo popliteo con in evidenza la fabella
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 040 osce spine center fig. 12b – immagine radiografia della fabella
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 041 osce spine center fig. 12c – schematica del punto d’angolo postero esterno (PAPE); 1) POL; 2) fabella; 3) legamento fabella peroneale; 4) legamento popliteo arcuato; 5) gusci condilici
ARTICOLAZIONE FEMORO TIBIALE 042 osce spine center fig. 12d – reperto anatomico in cui è stato messo in evidenza il legamento arcuato.

Il corno posteriore del menisco esterno, su cui si inserisce il fascio meniscale del popliteo, fa parte integrante del PAPE. Ad esso va associato il legamento di Wrisberg ed, accessoriamente, quello di Humphrey, perché partecipano alla stabilità del corno posteriore del menisco esterno.
La descrizione anatomica del PAPE è ancora discussa ed il ruolo della fabella non è ammesso da tutti. Tuttavia appare come la pietra angolare del guscio condiloideo esterno verso cui convergono le differenti formazioni brose del PAPE che costituisce, con la stiloide peroneale, il secondo punto sso di un sistema sul quale agiscono attivamente il muscolo popliteo e il gemello esterno.


PUNTI REPERE 

Palpazione ginocchio1 valutazione ginoncchio2 valutazione ginoncchio3

 

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valutazione ginoncchio7

palpazione ginocchio

 

 

 

 

 

 

 

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