MUSCOLI ANCA (Coxo-Femorali)

I muscoli ileo-femorali vengono catalogati in base al movimento del femore rispetto all’ileo.

Non ci stancheremo mai di sottolineare che tali muscoli sono facilmente valutabili in posizione supina stabilizzando il bacino e movendo l’arto inferiore, da questo movimento deriva spesso l’inquadramento e spesso il nome (ad esempio: adduttori), ma in realtà questi muscoli lavorano maggiormente nel muovere o stabilizzare l’iliaco rispetto al femore. Questo errore ha spesso portato fuori strada gli operatori del settore, che non hanno collegato la reale causa di alcune patologie all’esatta origine.

Continueremo a mantenere questa classificazione per non creare al lettore difficoltà di orientamento utilizzando nuove classificazioni o termini.
Divideremo i muscoli dell’anca in:

-  FLESSORI

-  ESTENSORI

-  ABDUTTORI

-  ADDUTTORI

-  EXTRAROTATORI (rotatori laterali)

-  INTRAROTATORI (rotatori mediali)

FLESSORI

I muscoli flessori dell’anca sono tendenzialmente situati davanti al piano frontale che passa per il centro dell’articolazione dell’anca rappresentato dall’asse X-X’ (fig. 1).A volte, come nell’ileopsoas, entrambe le inserzioni muscolari possono collocarsi posteriormente a questo piano coronale, ma il decorso del tendine lo porta a realizzare un vettore che parte dal piano posteriore e si porta verso l’anteriore.

I muscoli flessori dell’anca sono numerosi,  i più importanti sono:
- ileopsoas
- retto femorale
- sartorio
- tensore della fascia lata
- adduttore lungo
- pettineo
- gracile
- fasci anteriori del piccolo e medio gluteo

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fig. 1 - Piano teorico frontale passante per l’asse di flesso estensione dell’anca X-X’.

iLeopsoas

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Il muscolo ileopsoas,  il più forte fra tutti i flessori d’anca, con le sue due componenti, il grande psoas e l’iliaco (fig. 2), presentano spesso  un tendine comune che si fissa sul piccolo trocantere dopo essersi riflesso sull’eminenza ileo- pettinea,  È da considerarsi un muscolo bi o pluriarticolare.

Il Grande Psoas prende origine (fig. 3) dalle superfici ventrali dei processi trasversi di tutte le vertebre lombari, lati dei corpi e relativi dischi intersomatici dell’ultima toracica e di tutte le vertebre lombari ed archi membranosi che si estendono sopra i lati dei corpi delle vertebre lombari. Le inserzioni prossimali sulla colonna, quelle sui processi trasversi vengono chiamate posteriori, per la collocazione spaziale, mentre quelle sul corpo vertebrale e sui dischi, anteriori. Queste inserzioni prossimali continuano verso l’inserzione distale con dei distinti fascicoli muscolari.

L’inserzione distale del grande psoas avviene attraverso un robusto tendine che solca trasversalmente il bordo delle pelvi in una gola composta lateralmente dalla spina iliaca antero-inferiore (SIAI) e medialmente dall’eminenza ileopettinea, fino ad arrivare a livello del piccolo trocantere del femore (fig. 4). Il tendine rimane in questa scanalatura anche nei gradi estremi di escursione femorale mediale e laterale (intra-extra).
Per limitare l’attrito, dovuto allo scorrimento in questa gola, il tendine dell’ileopsoas presenta una borsa che separa il tendine dalla componente ossea ileo-pubica e della capsula articolare. Tale borsa è considerata la più grande borsa del corpo umano con i suoi 7 cm di lunghezza e 4 cm di larghezza di media, arrivando ad estendersi a volte cra- nialmente fino nelle pelvi e caudalmente fino al piccolo trocantere.

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Il muscolo Iliaco origina dai due terzi superiori della fossa iliaca (fig. 5), labbro interno della cresta iliaca, legamenti ileo-lombari e sacro-iliaci ventrali e ala del sacro. L’inserzione avviene per la maggior parte lateralmente al tendine del grande psoas, mentre una minore parte, che origina dalla porzione più laterale della cresta iliaca, si ancora direttamente sul piccolo trocantere senza nessun tendine  o con un sottile tendine autonomo. L’iliaco, forse per la sua mancanza di inserzione diretta sul rachide lombare, è sempre stato meno collegato, in termini di funzione e di conseguenza di eziopatogenesi, rispetto al grande psoas, alla lombalgia.

L’innervazione dell’ilepsoas è data dal nervo femorale (da L1 a L4) che lo rifornisce con una media di 3,7 (da 2 a 7) terminazioni nervose. Il plesso lombare decorre all’interno dell’ileopsoas più frequentemente, raramente decorre posteriormente.

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L’azione principale dell’ileopsoas, in letteratura universalmente accettata, si sviluppa sul piano sagittale. In base a quale è il punto inserzionale fisso (craniale o caudale) si hanno delle azioni differenti. Kendall et al. (1994) riportano come nomenclatura inserzionale dei muscoli un’origine e un’inserzione. Tale suddivisione porta inevitabilmente a commettere degli errori; perché richiama delle analogie, come ad esempio i fiumi, che presentano una sorgente e uno sbocco al mare (inizio e fine) con l’acqua che procede sempre da monte a valle. Tale analogia comporta che l’origine rimanga fissa e il movimento si realizzi a valle sull’inserzione. In realtà per alcuni muscoli, soprattutto per quelli del bacino, stabilire qual è l’origine e qual è la “fine” inserzionale, non è possibile. Per Kendall et al. (1994), l’ileopsoas con “l’origine”fissata (inserzione a monte) flette l’anca piegando il femore sul tronco come nel sollevamento del ginocchio in postura eretta o in posizione supina, e può assistere la rotazione mediale e l’adduzione dell’articolazione dell’anca. È il principale flessore dell’anca, la sua inserzione sul femore è posteriormente sul piccolo trocantere, ciò gli permette di essere un flessore attivo per tutto l’arco di movimento presente nell’articolazione.

Quando ad essere fissa è l’inserzione a valle, e viene attivato bilateralmente, l’ileopsoas flette l’articolazione dell’anca portando in antiversione il bacino e flette il tronco sul femore come accade nell’esercizio di sit-up da posizione supina.

Kendall et al. (1994, pp 214) riportano inoltre, come azione del grande psoas, agendo bilateralmente con l’inserzione a valle fissa, un aumento della lordosi lombare; agendo unilateralmente, assiste la flessione laterale del tronco sullo stesso lato.

L’azione di adduzione dell’ileopsoas sull’anca è limitata. Benché il suo tendine, nella posizione di riferimento posturale neutra, passi all’interno dell’asse antero-posteriore, presentando un braccio di leva che varia da 1.5 cm a 2.0 cm per lo psoas e per l’iliaco da 0.0 a 1.5 cm, il momento di forza, soprattutto dell’iliaco, è limitato. Portando l’anca in abduzione la linea di azione, soprattutto del muscolo iliaco, si sposta lateralmente al fulcro antero-posteriore, facendo diventare questi muscoli degli abduttori d’anca
L’ileopsoas ha una minima azione rotatoria sul femore, ma ci sono molti dubbi in letteratura sulla direzione di questo movimento, cioè se è un intra o extra rotatore di femore. per noi è un intrarotatore.

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Sicuramente l’azione di rotazione accessoria dell’ileopsoas è molto meno importante di un altro ruolo trascurato che svolge questo complesso muscolo, cioè l’azione di stabilizzatore dinamico dell’anca.  È stato proposto in letteratura che il tendine dello psoas aumenti la forza della capsula articolare quando l’anca va in estensione, soprattutto in presenza di una lassità capsulare.

Il tendine dello psoas, per questa funzione stabilizzatrice, può andare incontro ad accorciamenti o infiammazioni in situazioni d’insufficienza legamentosa. Non è inusuale, infatti, la coesistenza di una secondaria “coxa saltans” in soggetti con instabilità d’anca. L’azione di protezione dell’ileopsoas sull’anca è copletata dal tendine del retto femorale, altro muscolo flessore d’anca che durante l’estensione del bacino, nell’evoluzione in postura eretta, è stato messo maggiormente in tensione. Il tendine del retto con le sue inserzioni dirette ma soprattutto riflesse, entra, rinforzando il cercine e la capsula anteriore, ad aumentare la stabilità della testa in direzione antero-superiore.

Concludendo l’argomento sulle funzioni dell’ileopsoas, abbiamo:

- ortostatismo in catena cinetica chiusa
• stabilizzatore antero-inferiore dell’articolazione coxo-femorale
• antiversore del bacino
• rotatore laterale dell’iliaco
• inclinatore mediale dell’iliaco
• gestisce in modalità eccentrica l’estensione del tronco
• collabora alla gestione, in modalità eccentrica dell’inclinazione controlaterale del tronco
• collabora alla chiusura del bacin

- ortostatismo in catena cinetica in aperta

• flessione dell’anca - in collaborazione con l’otturatore che inibisce, contrapponendo una forza opposta, la rotazione mediale (eccentrica, dell’inclinazione controlaterale

- in clinostatismo (supini)

in catena cinetica aperta 
• sollevamento del tronco (sit-up) in concentrica, gestisce in eccentrica il ritorno in posizione distesa
• sollevamento dell’arto inferiore mono  e bilaterale in concentrica, gestisce in eccentrica il ritorno in posizione distesa

 • inclinazione del tronco o del bacino-arto inferiore omolateralmente 

 • adduzione dell’anca

 • rotatore mediale dell’anca (intrarotazione)

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Retto femorale

Il retto femorale o retto anteriore, come lo chiamano i francesi, è un flessore d’anca biarticolare. Le sue inserzioni sono: a monte tramite il tendine diretto sulla spina iliaca antero inferiore e con il tendine riflesso sul bordo superiore cotiloideo (fig. 6), di cui alcune fibre si continuano nella capsula articolare (tendine ricorrente) e a valle con il tendine quadricipitale.

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In catena cinetica aperta è un flessore d'anca, tale azione, però, dipende dal grado di flessione del ginocchio: infatti, è tanto più efficace sull’anca quanto più il ginocchio è flesso.  Interviene soprattutto nei movimenti che associano l’estensione del ginocchio e la flessione dell’anca, come nell’avanzamento dell’arto, non portante, nella marcia. 

La sua attività non può essere disgiunta da quella dei vasti a qualsiasi angolo di flessione dell’anca venga attivato.
In catena cinetica chiusa è un antiversore del bacino.

retto femoralecliccare sull'immagine per vedere il filmato

Sartorio

Il sartorio (fig. ) si inserisce sulla spina iliaca antero superiore (fig. 3.76b) e sulla metafisi tibiale mediale (fig. 3.76c).

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È principalmente un flessore e, secondariamente, abduttore-rotatore esterno d’anca. Presenta anche un’azione sul ginocchio di flessione- rotazione interna. La funzione di questo muscolo di solito, è descritta in relazione al movimento del femore o del ginocchio, quindi in catena cinetica aperta. Viene sistematicamente trascurata la sua funzione in catena cinetica chiusa; in questa modalità, in collaborazione con il tensore della fascia lata, coadiuva all’antiversione iliaca.

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Tensore della Fascia Lata (TFL)

Il TFL (fig. ) e un muscolo di circa 15 cm di lunghezza e 4 di larghezza che si inserisce cranialmente sulla faccia laterale della SIAS, sul tratto prossimale del labbro laterale della cresta iliaca per circa 2-3 cm (fig. ), sulla fascia del medio gluteo; caudalmente, invece, sulla bendelletta ileotibiale (BIT).

Il TFL, oltre al ruolo di stabilizzatore del bacino, in collaborazione con il grande gluteo, sul piano coronale e sul piano sagittale in collaborazione con il sartorio, presenta un’azione nella abduzione, flessione e intrarotazione del femore.

Nell’identificare i muscoli che determinano la flessione d’anca, spesso a parte l’ileopsoas, vengono citati il retto femorale e a seguire il TFL e sartorio. Questi due ultimi muscoli presentano entrambi una componente di flessione-abduzione dell’anca che si somma. La componente rotazionale di questi muscoli è in antitesi, il TFL è un intrarotatore e il sartorio è un extrarotatore, quindi si annulla.


TFL

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ESTENSORI

I muscoli estensori dell’anca sono situati principalmente dietro al piano frontale passante per il centro dell’articolazione (fig. 1), piano che contiene l’asse trasversale X-X’ di flesso-estensione.

I principali estensori sono il grande gluteo e il gruppo degli ischiocrurali.

Grande Gluteo (GG)

Il grande gluteo nell’uomo è il più superficiale e sviluppato dei muscoli della regione glutea (fig. ), al contrario, è sottile ed esile nei mammiferi domestici e sembra mancare nei ruminanti.
Cranialmente presenta una larga inserzione: parte posteriore del labbro esterno della cresta iliaca, dalla linea glutea posteriore, legamento sacroiliaco posteriore, dalla fascia toracolombare, cresta laterale del sacro e del coccige, dal legamento sacrotuberoso, dalla fascia aponeurotica del medio gluteo (fig. 3.82b).

Alcuni  suddividono l’inserzione craniale in due livelli; la superiore che prende contatto con la cresta iliaca; l’inferiore con il sacro, coccige e legamento sacrotuberoso. Da questa estesa linea di attacco, le fibre muscolari convergono verso il ramo laterale della linea aspra del femore (tuberosità glutea), dove si inseriscono (fig. 3.81b).

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I fasci più superficiali, invece, si portano sulla porzione postero-laterale della Bendelletta Ileo Tibia- le (BIT). Di queste due inserzioni la componente muscolare superficiale, collegata alla BIT, sembra essere predominante. Per questa sua ampia inserzione, alcune fibre (ileo-femorali) del GG sono monoarticolari, mentre la maggior parte è bi o pluriarticolare.

L’innervazione del GG è data dal nervo gluteo inferiore che sorge dalle radici di L5, S1, S2.

La struttura anatomica del grande gluteo lo rende abbastanza singolare. La sua azione si esterna su tutti i piani spaziali, sia nel muovere il femore con punto fisso prossimale, sia nel muovere l’iliaco, utilizzando il femore e la tibia come punto fisso. Se il grande gluteo presenta due inserzioni distali distinte è logico pensare che assolva a due distinte funzioni. A volte pensiamo che sia più corretto considerare il grande gluteo non come un singolo muscolo, bensì come due muscoli separati.
Nell’adulto la componente che si inserisce distalmente sul femore assolve principalmente la funzione di estensore d’anca-retroversore del bacino. La componente che si inserisce sulla BIT assolve principalmente alla funzione di abduttore-rotatore laterale del femore, oppure, tenendo fissa l’inserzione a valle, inclina, estende e ruota medialmente l’innominato. 
L’azione di abduzione-inclinazione laterale dell’iliaco è realizzata in collaborazione con il tensore della fascia lata; tale funzione permane anche in condizioni di flessione dell’anca. Per ottenere un’abduzione pura, ovvero, senza alcuna componente ausiliaria rotatoria, è necessario che il grande gluteo entri in contrazione agonista-sinergica equilibrata con il TFL. Kapandji (1996) definisce l’insieme di questi due muscoli, che vanno a formare un largo ventaglio muscolare sulla faccia esterna dell’anca, il deltoide della natica di Farabeuf; Maquet (1984), invece, lo definisce il deltoide pelvico. Tale nome è riferito alle analogie anatomiche, avendo una forma triangolare con vertice inferiore, e funzionali col deltoide brachiale. Tuttavia non è formato da una superficie muscolare continua, ma da due ventri muscolari che occupano il margine anteriore e posteriore del triangolo e la componente fasciale del medio gluteo che occupa la parte centrale.

grande gluteo  cliccare sull'immagine per aprire il filmato

Ischiocrurali (IC)

Nel secondo gruppo dei muscoli estensori sono inclusi gli ischiocrurali: bicipite, semitendinoso e semimembranoso (fig.  ).
I muscoli ischiocrurali o hamstring, come definiti dagli Autori anglosassoni, hanno delle peculiarità funzionali che li
rendono particolarmente interessanti da un punto di vista anatomo-clinico, biomeccanico ed eziopatogenetico.
Il muscolo bicipite femorale con le sue due componenti, prende origine cranialmente, per quanto riguarda il capo lungo, con un tendine comune al semitendinoso dalla tuberosità ischiatica e legamento sacrotuberoso, invece, il capo breve dal labbro laterale della linea aspra, due terzi prossimali della linea sovra condiloidea del femore e dal setto intramuscolare laterale.

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L’inserzione caudale avviene a livello della testa del perone, fascia profonda della faccia laterale della gamba e condilo laterale tibiale (fig.  ).

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Il muscolo semimembranoso situato profondamente al semitendinoso, è così definito perché costituito, nel suo terzo superiore, da una larga lamina tendinea (fig. 3.92a, 3.92b). Si inserisce cranialmente a livello della tuberosità ischiatica e legamento sacro tuberoso che ne estende l’inserzione sul sacro. Scende verticalmente fino all’interlinea articolare del ginocchio dove il suo tendine si divide in 5 fasci: uno diretto; uno discende andando ad inserirsi sulla parte posteriore del condilo tibiale; uno posteriore (ricorrente) che, risalendo sul condilo laterale del femore, forma il legamento popliteo obliquo; uno, portandosi anteriormente, forma il tendine riflesso che si inserisce sulla parte anteriore del condilo tibiale; uno si inserisce sulla capsula articolare . Oltre a queste classiche inserzioni, presenta delle connessioni dirette con il menisco mediale e nel 43% dei reperti cadaverici esaminati, con il menisco laterale. Per tutte le inserzioni distali del semimbranoso vai a al ginocchio https://osce.spine-center.it/muscoli-del-ginocchio.html.

È innervato dal nervo tibiale (L4-S1).

Il semitendinoso è situato superficialmente nella parte postero-mediale della coscia. A differenza del semimembranoso, presenta una parte carnosa prossimale e un lungo tendine, circa 24 cm per i maschi e 22 cm per le femmine, a livello distale. Si inserisce cranialmente alla tuberosità ischiatica con un tendine in comune con il bicipite (fig. 3.93a) e al legamento sacrotubero- so; caudalmente con una larga espansione sulla parte antero-mediale della metafisi tibiale, entrando a fare parte della zampa d’oca (fig. 3.93b).

Questi muscoli hanno un’alta componente biarticolare, attraversando il femore senza prendervi inserzione, eccetto per il capo breve del bicipite.

Vengono inclusi in un unico gruppo, soprattutto per la identica funzione principale sviluppata sul piano sagittale, infatti tutte e tre i componenti sono, in catena cinetica aperta (CCA), dei flessori di ginocchio ed estensori d’anca; retroversori di bacino ed estensori di ginocchio, in catena cinetica chiusa (CCC). Il braccio di leva, e di conseguenza il momento di forza, degli IC si modifica notevolmente cambiando l’angolo dell’articolazione dell’anca, mentre, risulta un minimo cambiamento modificando l’angolo del ginocchio

MUSCOLI GINOCCHIO 015 osce spine centercliccare sull'immagine per aprire il filmato


ABDUTTORI

Sono muscoli situati generalmente esternamente il piano sagittale passante per il centro dell’articolazione, lateralmente ed al di sopra dell’asse antero-posteriore d’abduzione-adduzione Z-Z’ contenuto in questo piano.

Rientrano in questa categoria di muscoli il:
Medio Gluteo
Piccolo Gluteo
Tensore della Fascia Lata
Grande Gluteo
Piriforme
Sartorio

Medio Gluteo

Il Medio Gluteo (MG) (fig. 3.112a) è il principale muscolo abduttore dell’anca ma soprattutto ha un ruolo essenziale assieme al piccolo gluteo e la coppia grande gluteo-tensore nell’equilibrio trasversale del bacino in posizione ortostatica. L’inserzione prossimale si estende dalla SIAS fino alla SIPS passando lungo il bordo esterno della cresta iliaca (fig. 3.112b).
L’inserzione distale avviene tramite un robusto tendine (1 cm di spessore e 3 di larghezza) sull’apice del grande trocantere.
Il MG possiede una buona potenza grazie alla linea d’azione che determina un discreto braccio di leva (fig. 3.88).

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È possibile suddividere la massa muscolare del MG in tre parti: le fibre più posteriori hanno un andamento più orizzontale e decorrono parallele al collo del femore; le fibre della parte più anteriore decorrono quasi verticali dalla cresta iliaca alla sommità del grande trocantere; le fibre della componente mediale tendono anch’esse ad essere verticali (fig. 3.113a, 113b). Queste tre porzioni del MG vengono innnervate da distinte diramazioni del nervo gluteo superiore, il quale fornisce anteriormente una terminazione al tensore della fascia lata e medialmente al PG  (fig. 3.114).

Il MG è attivo durante la stance phase del passo e l’attivazione di queste tre parti sembra essere sequenziale. La porzione posteriore scarica per prima all’inizio della stance phase (heel strike) e continua fino al toe-off. La porzione anteriore mostra la massima attività durante la stance e single support phase.
La funzione primaria della porzione posteriore del MG e globalmente del PG è stabilizzare la testa femorale nell’acetabolo nelle differenti posizioni di rotazione dell’anca. La forza generata da questa coppia muscolare aumenta la forza di compattazione tra testa ed acetabolo incrementando la stabilità articolare (fig. 3.115). La parte posteriore, inoltre, aiuta l’iniziale trasferimento del carico da un arto all’altro.
La porzione anteriore e la media del MG presentano una linea d’azione verticale e aiutano l’abduzione nel suo esordio, questa viene completata successivamente dalla coppia tensore-GG.
Il MG ha il ruolo di starter dell’abduzione agendo come il sovraspinato nella spalla.

Le singole parti del MG presentano, oltre all’azione abduttoria, anche azioni su piani diversi. Ad esempio il fascio anteriore induce sull’iliaco una antiversione, oltre all’inclinazione laterale e la rotazione laterale (fig. 3.117). 

La componente verticale (V) della scomposizione della forza del MG, coadiuvata dal tensore della fascia lata, sartorio, retto femorale e iliaco, determinano l’antiversione che si oppone alla forza di gravità (FG) applicata dal sacro al bacino (fig. 3.118). Mantenendo fisso l’iliaco, l’azione della porzione anteriore del MG determina una abduzione, flessione, intrarotazione.

Piccolo Gluteo

Il Piccolo Gluteo (PG) (fig. 3.119a) si inserisce prossimalmente sulla linea glutea media dell’iliaco che si estende dal bordo anteriore dell’iliaco, tra la SIAS e la SIAI, alla SIPI. L’inserzione distale avviene sulla parte più interna del margine antero-superiore del grande trocantere (fig. 3.119b). La fascia profonda di questo muscolo spesso si intreccia con la capsula articolare dell’anca.
Le fibre del PG tendono ad essere spazialmente orizzontali e decorrono parallele al collo femorale.

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La funzione del PG è essenzialmente quella di stabilizzare l’articolazione dell’anca, soprattutto in estensione.

Come funzione secondaria partecipa all’abduzione e flessione, in sinergia con il MG, inoltre può partecipare alla intra o extrarotazione in base alla porzione del muscolo che viene attivata e in base alla posizione del femore in relazione all’iliaco.

Tensore Fascia Lata

Il Tensore della Fascia Lata (TFL) (per immagini e filmato vedi sopra) è un potente abduttore quando l’anca è in posizione di riferimento; la sua potenza è circa la metà del medio gluteo (7,6 kgm) ma ha un braccio di leva più lungo del medio gluteo. Anch’esso è uno stabilizzatore del bacino in collaborazione con il grande gluteo.
Per alcuni Autori è possibile suddividere anatomicamente e funzionalmente questo muscolo in due componenti, quella anteriore che ha prettamente un’azione flessoria, e quella posteriore, invece, prettamente abduttoria. Un raro caso di paralisi del TFL riportato in letteratura ha evidenziato minime disabilità, quindi il nostro corpo riesce a compensare bene le disfunzioni di questo muscolo.

Grande Gluteo

Il Grande Gluteo (GG), muscolo che abbiamo già esposto ampiamente precedentemente, è abduttore solo con la porzione superficiale che si inserisce alla BIT prendendo parte alla costruzione del deltoide della natica.

Piriforme

Il Piriforme (fig. 3.76a) ha una indubbia azione come abduttore, ma è difficile poterne apprezzare sperimentalmente l’importanza data la sua dislocazione profonda e il braccio di leva molto limitato.

Sartorio 

Il Sartorio (per immagine vedi sopra) presenta, oltre ad una componente flessoria ed extrarotatoria, un’azione di abduzione dell’anca e di inclinazione laterale dell’iliaco.

I muscoli abduttori, in base alla loro azione secondaria di flessione-estensione, si possono classificare in due gruppi.
Al primo gruppo appartengono tutti i muscoli abduttori situati davanti a un piano frontale passante per il centro dell’articolazione (fig. 3.54): il TFL, i fasci anteriori del MG e quasi totalmente il PG. Questi muscoli determinano con la loro contrazione un movimento d’abduzione-flessione-rotazione interna del femore o di antiversione, rotazione laterale, inclinazione laterale dell’iliaco. Il sartorio è l’unico di questo gruppo di muscoli che induce, oltre all’abduzione e flessione, una extrarotazione del femore.

Al secondo gruppo appartengono i fasci posteriori del piccolo e medio gluteo (quelli situati dietro il piano frontale), come anche buona parte del grande gluteo. Questi determinano con la loro contrazione isolata o predominante, un movimento d’abduzione-estensione-rotazione esterna di femore o una inclinazione laterale, retroversione, rotazione mediale dell’iliaco. Per ottenere un’abduzione pura, ovvero senza alcuna componente ausiliaria, è necessario che questi gruppi muscolari entrino in contrazione antagonista-sinergica equilibrata.


ADDUTTORI

I muscoli adduttori dell’anca sono situati generalmente all’interno di un piano sagittale passante per il centro dell’articolazione; l’asse di azione di questi muscoli passa al di sotto ed all’interno dell’asse antero-posteriore di abduzione-adduzione Z-Z’, situato sul piano sagittale.
Fanno parte di questo gruppo il:grande adduttore (GA)

  • lungo adduttore (LA)
  • breve adduttore (BA) 
  • gracile
  • pettineo
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Grande Adduttore

E’ un muscolo mediale della coscia situato più profondamente rispetto ai muscoli adduttori lungo e breve (3° piano, profondo, dei m. adduttori), piatto e triangolare, il cui apice volge verso l’ischio e la cui base occupa tutta l’altezza della linea aspra del femore. La superficie anteriore del muscolo è in rapporto con gli adduttori lungo e breve e con il sartorio; inferiormente delimita, insieme al vasto mediale, il canale degli adduttori. La faccia posteriore corrisponde ai muscoli bicipite, semitendinoso e semimembranoso.

Inserzione prossimale: faccia anteriore della branca ischio-pubica (fasci superiore e medio) e tuberosità ischiatica (fascio inferiore).

Inserzione distale: si divide in tre fasci da mediale a laterale: superioremedio (si dirigono in basso, fuori e leggermente dietro ) e inferiore (decorre verso l’avanti, basso ) che terminano inserendosi sul labbro mediale della linea aspra fino all’altezza del tubercolo del grande adduttore che si trova al di sopra dell’epicondilo mediale.

L’inserzione del grande adduttore è interrotta da una serie di orifizi che danno passaggio ai vasi perforanti; l’ultimo di tali orifizi, posto tra i fasci che terminano sulla linea aspra (superiore e medio) e quello che termina sul tubercolo (inferiore), è detto anello del grande adduttoree dà passaggio all’arteria femorale che a questo livello continua nell’arteria poplitea.dà passaggio all’arteria femorale che a questo livello da passaggio all'arteria poplitea>

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Innervazione:nervo otturatorio e nervo ischiatico (L2-L5).

Vascolarizzazione: principalmente arteria profonda del femore.

Azione: adduce e intra-ruota la coscia.

In catena cinetica chiusa stabilizza il bacino e lo orienta in dinamica:

Fascio superiore:

in ortostatismo è un antiversore del bacino; in dinamica concorre alla fase flessoria mobilizzando l’iliaco in rotazione orizzontale.

Fascio inferiore:

in ortostatismo è un retroversore dell’iliaco; in dinamica concorre alla fase estensoria mobilizzando il bacino in adduzione, contrastandone la rotazione orizzontale data dall’azione degli altri due fasci e posteriorizzando l’emibacino omolaterale.

Fascio medio:

in ortostatismo è uno stabilizzatore in sinergia ai due precedenti; in dinamica coadiuva l’azione del fascio superiore.

Adduttore Lungo 

E’ un muscolo mediale della coscia, piatto, di forma triangolare ad apice supero-mediale. La sua faccia superficiale è rivestita dalla fascia femorale e, in basso, è in rapporto con il muscolo sartorio e il muscolo vasto mediale. Profondamente corrisponde ai muscoli adduttori breve e grande.

Inserzione prossimalefaccia anteriore del ramo superiore del pube, fra il tubercolo e la sinfisi.Alcuni dei recenti lavori riguardo l’inserzione pubica del LA concordano su un’alta percentuale (68%) di fibre muscolari che si connettono direttamente all’osso al di fuori del tendine, che strutturalmente risulta essere molto sottile.

Inserzione distale: i suoi fasci si portano in basso, dietro e lateralmente e vanno a inserirsi al terzo medio del ramo mediale della linea aspra del femore. In alcuni casi è presente una fusione del tendine inserzionale del LA con il BA e/o il pettineo. Il tendine dell’abduttore lungo presenta una continuità anatomica connettivale con il retto addominale, con la capsula e il disco pubico.

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Area di inserzione caudale dei muscoli adduttori: grande adduttore (rosso); lungo adduttore (giallo); addutto- re breve (verde).

Innervazione: nervo otturatorio (L2-L4).

Vascolarizzazione: arteria femorale.

Azione:adduce e extra-ruota la coscia, può intervenire nella flessione dell’anca.

Adduttore Breve 

E’ un muscolo mediale della coscia, di forma triangolare, posto profondamente al muscolo adduttore lungo e superficialmente al muscolo grande adduttore.

Inserzione prossimaleporzione mediale della faccia anteriore del ramo superiore del pube e porzione superiore della faccia anteriore della branca ischiopubica.

Inserzione distale:  si porta in basso, dietro e lateralmente per inserirsi sui due terzi distali della linea pettinea del femore e al terzo superiore del labbro mediale della linea aspra del femore.

Innervazione: nervo otturatorio (L2-L4).

Vascolarizzazione: arteria profonda del femore.

Azione:adduce e extra-ruota la coscia, può intervenire nella flessione dell’anca.

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Pettineo 

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è un muscolo situato nella porzione supero-mediale della coscia. Superficialmente il pettineo, rivestito dalla fascia pettinea, corrisponde al triangolo femorale ed è in rapporto con il legamento lacunare; profondamente è in rapporto con la capsula dell’articolazione coxo-femorale, con i vasi e i nervi otturatori e con i muscoli adduttore breve e otturatorio esterno.

Inserzione prossimale: tubercolo pubico, faccia anteriore del ramo superiore del pube, cresta pettinea, legamento pubofemorale e fascia che lo ricopre.

Inserzione distale: i suoi fasci decorrono lateralmente e in basso per inserirsi sulla linea pettinea del femore.

Innervazione:nervo otturatorio (L2-L3).

Vascolarizzazione: arteria femorale circonflessa mediale.

Azione:adduce, flette ed extra-ruota la coscia, può intervenire nella flessione dell’anca.

Gracile

Appiattito e nastriforme, occupa la porzione mediale della coscia. Superficialmente il muscolo gracile è ricoperto dalla fascia femorale mentre, profondamente, corrisponde ai muscoli adduttori grande e lungo, al condilo mediale del femorale e al condilo mediale della tibia.

Inserzione prossimale: faccia anteriore della branca ischiopubica.

Inserzione distale: si porta verticalmente per inserirsi nella parte superiore della faccia mediale della tibia. Il suo tendine d’inserzione concorre a formare la zampa d’oca assieme ai tendini dei m. sartorio e semitendinoso.

Innervazione: nervo otturatorio (L2-L4).

Vascolarizzazione: arteria profonda del femore.

Azione:adduce la coscia, può intervenire nella flessione dell’anca, flette e intra-ruota la gamba.

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EXTRAROTATORI

Parlare di rotazione dell’anca è alquanto improprio, perchè l’asse diafisario del femore non corrisponde all’asse meccanico. Pur essendo più corretto definire i movimenti rotatori dell’anca come rotazione mediale e rotazione laterale, allineandoci all’uso comune, utilizzeremo intrarotazione come sinonimo di rotazione mediale ed extrarotazione come sinonimo di rotazione laterale. 

I muscoli rotatori esterni dell’anca sono numerosi e potenti. Il loro decorso incrocia posteriormente l’asse verticale dell’anca. Questa caratteristica appare netta in una sezione orizzontale del bacino passante leggermente sopra al centro dell’articolazione (fig. 3.128) che mostra l’insieme degli extrarotatori d’anca 

Piriforme 

è uno dei muscoli esterni dell’anca, appiattito, triangolare e situato in parte all’interno e in parte all’esterno della pelvi. Suddivide il grande forame ischiatico in due tragitti sovrapposti: il canale sovrapiriforme e sottopiriforme. Nella sua porzione intrapelvica il muscolo corrisponde, anteriormente, all’intestino retto, ai vasi ipogastrici e al plesso sacrale; profondamente appoggia sull’osso sacro. Nella parte extrapelvica è in rapporto con il grande gluteo e con l’articolazione dell’anca; a livello del grande forame ischiatico è a contatto superiormente con il nervo e i vasi glutei superiori e inferiormente con il nervo ischiatico, con il nervo e i vasi glutei inferiori, con il nervo e i vasi pudendi interni e con il nervo cutaneo posteriore del femore.

Inserzione prossimale: faccia anteriore dell’osso sacro, lateralmente al 2°, 3° e 4° foro sacrale anteriore, legamento sacrotuberoso e circonferenza superiore della grande incisura ischiatica.

Inserzione distale: i fasci si dirigono lateralmente e in fuori, escono dal bacino attraverso il grande forame ischiatico e si inseriscono sull’estremità superiore del grande trocantere.

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Innervazione: ramo collaterale del plesso sacrale (L5-S1).

Vascolarizzazione: arteria glutea superiore e rami dell’arteria pudenda interna.

Azione:abduce e ruota il femore (per Kapandji la sua azione è massima a 60° di flessione di anca quando perde le sue componenti di rotazione che sono: rotazione esterna prima dei 60°, rotazione interna dopo i 60° di flessione); in catena cinetica chiusa, facendo punto fisso sul femore, inclina controlateralmente il bacino e lo porta in retroversione) ha un’azione stabilizzante sulle articolazioni coxo-femorale e sacro-iliaca.

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Otturatore interno

è uno dei muscoli esterni dell’anca in parte situato all’interno e in parte all’esterno della pelvi. Nella sua porzione intrapelvica contribuisce a delimitare, insieme al muscolo elevatore dell’ano, la fossa ischiorettale; nella parte extrapelvica, dove decorre tra i muscoli gemelli, è coperto dal muscolo grande gluteo e, a sua volta, ricopre l’articolazione dell’anca.

Inserzione prossimale: faccia intrapelvica della membrana otturatoria, contorno interno del foro otturatorio, superficie ossea compresa tra foro otturatorio e spina ischiatica e faccia profonda della fascia che ricopre il muscolo stesso.

Inserzione distale: i fasci convergono verso il piccolo forame ischiatico dove ripiegano lateralmente ad angolo retto per inserirsi nella fossa trocanterica del femore.

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Innervazione: nervo otturatorio interno (L5-S1).

Vascolarizzazione: rami dell’arteria pudenda interna.

Azione:ruota lateralmente il femore e contribuisce alla stabilizzazione dell’articolazione dell’anca.

Otturatore esterno

è uno dei muscoli esterni dell’anca in parte situato all’interno e in parte all’esterno della pelvi. È anteriormente in rapporto con i muscoli ileopsoas, pettineo, adduttori breve e grande, con il gracile, con la parte posteriore del collo del femore e con la capsula dell’articolazione dell’anca. Si trova davanti alla membrana otturatoria e al muscolo quadrato del femore.

Inserzione prossimale: contorno esterno del foro otturatorio e benderella sottopubica.

Inserzione distale: le sue fibre si portano lateralmente, in alto e in dietro, circondano l’articolazione coxo-femorale e vanno a fissarsi alla fossa trocanterica del femore.

Innervazione: nervo otturatorio (L2-L4).

Vascolarizzazione: arterie otturatoria e femorale circonflessa mediale.

Azione:ruota lateralmente il femore e stabilizza l’articolazione dell’anca.

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Gemello superiore 

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è uno dei muscoli esterni dell’anca. Con decorso pressoché orizzontale, anteriormente è in rapporto con l’articolazione dell’anca e posteriormente è coperto dal m. grande gluteo.

Inserzione prossimale: faccia esterna e margine inferiore della spina ischiatica.

Inserzione distale: si dirige orizzontalmente in fuori e va a inserirsi sul tendine del muscolo otturatorio interno, quindi, tramite quest’ultimo, nella fossa trocanterica del femore (medialmente al grande trocantere).

Innervazione: rami collaterali del plesso sacrale (L4-S1).

Vascolarizzazione: arteria pudenda interna, arteria glutea inferiore e, talvolta, glutea superiore.

Azione:ruota esternamente il femore e stabilizza l’articolazione dell’anca.

Gemello inferiore

è uno dei muscoli esterni dell’anca. Con decorso pressoché orizzontale, anteriormente è in rapporto con l’articolazione dell’anca e posteriormente è coperto dal m. grande gluteo.

Inserzione prossimale: faccia esterna della tuberosità ischiatica.

Inserzione distale: si dirige orizzontalmente in fuori e va a inserirsi sul tendine del muscolo otturatorio interno, quindi, tramite quest’ultimo, nella fossa trocanterica del femore (medialmente al grande trocantere).

Innervazione: rami collaterali del plesso sacrale (L4-S1).

Vascolarizzazione: arteria femorale circonflessa mediale.

Azione:ruota esternamente il femore e stabilizza l’articolazione dell’anca.

Quadrato del femore

è un muscolo quadrilatero che si pone anteriormente in rapporto con l’articolazione dell’anca e con il m. otturatorio esterno; mentre posteriormente si trovano il m. grande gluteo e il nervo ischiatico.

Inserzione prossimale: superficie esterna della tuberosità ischiatica.

Inserzione distale: si inserisce lateralmente alla cresta intertrocanterica del femore.

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Innervazione: ramo collaterale del plesso sacrale (L4-S1).

Vascolarizzazione: rami dell’arteria glutea inferiore e arteria femorale circonflessa mediale.

Azione:extra-ruota il femore, può intervenire nell’adduzione e contribuisce a stabilizzare l’articolazione dell’anca.

Schermata 2019 12 28 alle 14.46.23 cliccare sull'immaggine per filmato extrarotatori


INTRAROTATORI

I rotatori interni sono molto meno numerosi degli esterni e la loro potenza è tre volte inferiore (54 kgm per i rotatori interni contro i 146 kgm per i rotatori esterni) (Kapandji 1996). 

Il decorso di questi muscoli passa davanti all’asse verticale dell’anca e sono: 

  • -  il tensore della fascia lata che si dirige verso la spina iliaca anteriore-superiore 
  • -  il piccolo gluteo 
  • -  il medio gluteo solo con i suoi fasci anteriori. 

Come abbiamo già esposto nel capitolo riguardante l’ileopsoas, questo muscolo per noi presenta, anche se minima, una componente intrarotatoria.
Il decorso dell’otturatore esterno e del pettineo, per 30-40° di rotazione interna, proiettandosi esattamente al di sotto del centro dell’articolazione presentano una ridotta azione rotatoria, se però la rotazione interna prosegue, l’otturatore esterno e il pettineo divengono rotatori interni, poiché il loro decorso passa davanti all’asse verticale. Questo è un esempio d’inversione dell’azione dei muscoli in funzione della posizione dell’articolazione.