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OSCE : L’ECCELLENZA NELLA FORMAZIONE OSTEOPATICA

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OSCE è Scuola fondatrice dell’Aiso, Associazione Italiana scuole Osteopatia e segue i criteri formativi stabiliti dalle norme internazionali e la sua frequentazione permette l’iscrizione al ROI ( registro degli Osteopati Italiani ) Il curriculum dei nostri docenti è altamente referenziato, grazie a percorsi formativi differenti sia a livello Universitario che a livello di pratica in strutture sanitarie di altissimo livello.

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PERCHE' STUDIO OSTEOPATIA

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Massimo Tranchina, direttore didattico della scuola, ci spiega quali sono i percorsi formativi della scuola, i requisiti, gli sbocchi professionali e il calendario didattico.

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MUSCOLI BACINO

 

 

I muscoli del bacino si possono suddividere in esterni ed interni. Gli esterni sono per la maggior parte connessi al femore e servono per la gestione del bacino e per muovere l'anca. Gli esterni sono ampiamente trattati nei capitolo dei muscoli dell'anca. Per gli interni, invece, oltre ad alcuni muscoli che hanno un ruolo nella gestione della coxo-femorale (otturatore interno, piriforme), i restanti rientrano nei muscoli del pavimento pelvico. Il pavimento pelvico corrisponde alla zona genito-urinaria-anale ed è costituito da tessuto muscolare e connettivale. 

PAVIMENTO PELVICO

Partecipano al Pavimento pelvico una serie di muscoli che possiamo suddividere in 

1) Diaframma pelvico (fig. 1)

2) Perineo

3) Sfintere dell’ano

4) Sfintere uretrale

pavimento pelvicosull'immagine per il filmato


1) Diaframma pelvico 

La principale struttura muscolare del diaframma pelvico è il muscolo elevatore dell’ano. Per alcuni autori il muscolo coccigeo è una struttura a se stante, per altri è la porzione posteriore dell'elevatore.

Muscolo elevatore dell'ano
E’ una lamina muscolare quadrangolare, simmetrica, inserita sulla faccia interna delle pareti laterali della piccola pelvi, dalla superficie interna del pube fino alla spina ischiatica, trovando attacco in un ispessimento della fascia del muscolo otturatore interno (arco tendineo del muscolo elevatore dell’ano) (fig. 2). Le due lamine sono unite medialmente, a formare la porzione principale del pavimento pelvico.

1.1)  muscolo pubococcigeo: formato dai fasci più anteriori, a direzione quasi sagittale, che dalla superficie interna del pube si portano posteriormente. Inizialmente abbracciano il muscolo sfintere uretrale (e la prostata nell’uomo) costituendo parte della muscolatura periuretrale; proseguendo in direzione antero- posteriore, nella donna, alcune fibre si inseriscono sulle pareti vaginali (fibre pubovaginali), mentre in entrambi i sessi fibre ancora più posteriori terminano sul corpo perineale (o centro tendineo del perineo, struttura fibromuscolare di forma piramidale situata nel piano mediale tra canale anale e apparato urogenitale) e sul retto (fibre puboanali). Queste ultime decussano e si fondono con la muscolatura longitudinale del retto, entrando a far parte del muscolo longitudinale congiunto.  Per alcuni Aurtori le fibre che terminano sul retto costituiscono un muscolo a se stante, il muscolo puborettale. In corrispondenza dell’origine non può essere separato dal pubococcigeo, mentre più posteriormente i suoi fasci si uniscono con quelli controlaterali e con quelli del muscolo sfintere esterno dell’ano a formare una fionda attorno alla giunzione ano-rettale.

1.2) muscolo ileococcigeo: esile struttura composta dai fasci più posteriori, a direzione quasi trasversale, che originano dalla fascia otturatoria e si inseriscono ai lati degli ultimi segmenti coccigei, contribuendo alla formazione del legamento ano-coccigeo.

pavimento pelvico2

fig. 1 - schema dei muscoli del diaframma pelvico da una visione superiore

 

elevatore ano1

fig. 2 - muscolo elevatore dell'ano

3) muscolo ischio-coccigeo  o muscolo coccigeo: è una lamina muscolare triangolare che costituisce la porzione postero- superiore del diaframma pelvico. Il suo apice si fissa alla fascia pelvica e all’apice della spina ischiatica, fondendosi con il legamento sacro-spinoso. Con la base raggiunge i margini laterali del coccige e la V vertebra sacrale. 

L’innervazione del muscolo elevatore dell’ano è assicurata dal nervo elevatore dell’ano le cui fibre originano da motoneuroni spinali siti a livello dei neuromeri sacrali S2-S4 tramite le radici corrispondenti. 

elevatore ano

 

 

 

 

 

 

cliccare sull'immagine per il filmato 

2) Perineo

Il perineo è la regione sottostante al diaframma pelvico; è costituito da formazioni muscolo-fasciali disposte a chiudere inferiormente lo stretto inferiore della pelvi. La muscolatura perineale avrebbe un’origine embriologica diversa rispetto alla muscolatura del diaframma pelvico ed è innervata da un gruppo particolare di motoneuroni, raggrupparti nel nucleo di Onuf, attraverso il nervo pudendo.
In superficie si estende fino alla cute e occupa una posizione mediana tra le natiche e la superficie mediale delle cosce. Approssimativamente ha una forma a losanga (fig. 3), ad asse maggiore diretto antero- posteriormente; una linea trasversale passante per le tuberosità ischiatiche lo divide in due regioni triangolari:

- triangolo posteriore o anale: struttura con base anteriore ed apice in corrispondenza del coccige; contiene il tratto terminale del canale anale.
- triangolo anteriore o urogenitale: caratterizzato da base posteriore ed apice in corrispondenza della sinfisi pubica; contiene organi urogenitali esterni.

Il triangolo anteriore e posteriore non giacciono sullo stesso piano: il triangolo urogenitale è inclinato in basso ed indietro, quello anale in basso ed in avanti.
In profondità il perineo è delimitato anteriormente dall’arcata pubica, lateralmente, in direzione anteroposteriore, dal ramo inferiore del pube e dell’ischio, tuberosità ischiatica e legamento sacrotuberoso, e posteriormente dall’apice del coccige.

losanga perineale

fig. 3 - schema della losanga perineale 

2.1) Triangolo anale

In questa regione si distinguono:
2.1.1) Sfintere esterno dell’ano (EAS) (v. sotto per descrizione dettagliata).
2.1.2) Fossa ischio rettale: recesso cuneiforme in posizione laterale, con base superficiale corrispondente alla cute del perineo. Medialmente è delimitata dallo EAS, lateralmente dalla tuberosità ischiatica e fascia otturatoria, posteriormente dal margine inferiore del muscolo grande gluteo e, più in basso, dal legamento sacro-tuberoso, mentre anteriormente è delimitata dal margine posteriore dei muscoli del diaframma uro-genitale. Le fosse ischio rettali dei due lati comunicano posteriormente in corrispondenza di un recesso mediano retro-sfinterico. I vasi pudendi interni e i nervi pudendi decorrono sulla parete laterale della fossa ischio-rettale, avvolti da una struttura fasciale che forma il canale pudendo.

fossa ischio rettalecliccare sull'immagine per il filmato

 

2.2) Triangolo urogenitale

E’ una lamina triangolare muscolo-aponeurotica, dello spessore di circa 1 cm, tesa tra le due branche ischio-pubiche a chiudere la porzione anteriore dello stretto inferiore della piccola pelvi.
Situato inferiormente al diaframma pelvico, il triangolo urogenitale non si limita solamente a ricoprirne la superficie esterna, ma rappresenta il solo rivestimento della fessura mediana delimitata dai margini mediali dei muscoli pubococcigei.
Il trigono urogenitale nel maschio (fig. 4) è attraversato dall’uretra (parte membranosa) e contiene nel suo spessore le ghiandole bulbo-uretrali; nella femmina è attraversato dall’uretra e dalla vagina e accoglie le ghiandole di Bartolino.

Da un punto di vista strutturale il perineo anteriore o triangolo urogenitale è composto da tre strati suddivisi da due spazi. Partendo dalla superfici verso la profondità abbiamo:
1) fascia superficiale o di Colles
2) spazio superficiale
3) fascia urogenitale inferiore (muscoli perineali superficalii)
4) spazio profondo
5) fascia urogenitale superiore (muscoli perineali profondi)

 

perineocliccare sull'immagine per il filmato

 

Le strutture muscolari della regione urogenitale possono essere suddivise in due gruppi: muscoli perinalei profondi e superficiali

2.2.1) Muscoli perineali profondi;

2.2.1.1) sfintere uretrale

Classicamente nei testi vengono descritti due tipi di sfintere nel maschio, lo sfintere interno o liscio o involontario al livello del collo e lo sfintere esterno o striato o volontario al livello del diaframma urogenitale che circonda l’uretra membranosa. In realtà studi anatomici dettagliati recenti hanno dimostrato che gli sfinteri hanno una struttura molto più complessa e integrata. Infatti è più corretto parlare di complesso sfinterico. Il complesso sfinterico è una struttura continua che circonda il collo della vescica, entra in stretto contatto con la prostata, circonda gran parte dell'uretra membranosa e termina al livello dell’uretra bulbare prossimale.

pavimento pelvico1

 

 

 

 

 

 

 

 fig. 4 - schema del triangolo urogenitale

Nella donna è possibile individuare un muscolo compressore dell’uretra costituito da una serie di fasci muscolari che originano dalla branca ischio pubica di ogni lato, si dirigono in avanti e decussano portandosi controlateralmente a costituire una banderella piatta situata al davanti dell’uretra sotto lo sfintere uretrale. Altre fibre con origine analoga si dirigono medialmente e raggiungono la vagina. Raramente questi fasci raggiungono il corpo perineale e formano un vero e proprio muscolo trasverso profondo del perineo.
Nella donna è presente uno sfintere uretro-vaginale, le cui fibre originano dal corpo perineale, si dirigono in avanti, ai lati della vagina e dell’uretra, e decussano portandosi contro lateralmente, in modo da formare un sottile strato muscolare piatto situato al davanti dell’uretra e sotto il muscolo compressore uretrale, con un ruolo importante nella continenza urinaria.

2.2.1.2) muscolo trasverso profondo del perineo: è una lamina muscolare, pari, disposta trasversalmente. I suoi fasci si inseriscono lateralmente sulla faccia interna dell’ischio, e medialmente decussano incrociandosi con i fasci omologhi controlaterali, contribuendo alla formazione del centro tendineo del perineo. In questa sede le fibre si uniscono alla parte profonda dello EAS posteriormente e allo sfintere uretrale anteriormente.

2.2.2) Muscoli urogenitali superficiali:

2.2.2.1 ) muscolo trasverso superficiale del perineo: è una sottile lamina muscolare, pari, tesa trasversalmente nella regione perineale, in corrispondenza del suo asse minore, subito al di sotto della fascia perineale superficiale. Costituisce il lato posteriore di un triangolo muscolare situato nel perineo anteriore, detto triangolo ischio-cavernoso, il cui lato esterno è formato dal muscolo ischio-cavernoso e quello interno dal muscolo bulbo-cavernoso: il pavimento di questo spazio è la fascia anteriore del diaframma urogenitale (membrana perineale).
Origina dalla superficie interna della tuberosità ischiatica e, portandosi medialmente, termina nel centro tendineo del perineo, ove le fibre decussando e si portano nei muscoli controlaterali bulbo cavernoso, trasverso del perineo e EAS. Talvolta può inserirsi anche nel muscolo bulbo cavernoso o nello sfintere esterno dell’ano. Insieme al muscolo trasverso profondo, il trasverso superficiale del perineo fissa il corpo perineale.

 

2.2.2.2) muscolo bulbo cavernoso

Nell’uomo (fig. 5) è costituito da due porzioni simmetriche, unite da un sottile rafe tendineo mediano. I fasci muscolari originano da questo rafe e dal corpo perineale, nel quale decussano per continuarsi controlateralmente con il muscolo trasverso e EAS. I fasci posteriori formano una lamina sottile e si inseriscono nel centro tendineo del perineo, quelli intermedi circondano il bulbo dell’uretra e la porzione adiacente del corpo spugnoso del pene portandosi sulla sua superficie dorsale di queste formazioni, dove si intrecciano con i fasci contro laterali; i fasci più anteriori si aprono e abbracciano i corpi cavernosi del pene e i vasi dorsali del pene. Il muscolo bulbocavernoso contribuisce allo svuotamento dell’uretra, dopo svuotamento vescicale; durante la minzione i suoi fasci sono rilassati, entrando in azione alla fine dell’atto. I fasci intermedi contribuiscono all’erezione del corpo cavernoso, comprimendo il tessuto erettile del bulbo, mentre i fasci anteriori vi concorrono comprimendo la vena dorsale profonda del pene.
Nella donna (fig. 6) il muscolo bulbo cavernoso ricopre le parti superficiali dei bulbi del vestibolo e le ghiandole vestibolari maggiori, e si porta anteriormente, circondando la parete vaginale per terminare sui corpi cavernosi del clitoride. I fasci muscolari si inseriscono posteriormente nel centro tendineo del perineo, ove decussano con quelli dello EAS e del muscolo trasverso controlaterali; contraendosi causano un restringimento dell’orifizio vaginale, fuoriuscita del secreto delle ghiandole vestibolari, e, comprimendo la vena dorsale profonda del clitoride, ne contribuiscono all’erezione.

2.2.2.3) muscolo ischio cavernoso

Muscolo pari e simmetrico, più sviluppato nel maschio. Posteriormente si fissa alla tuberosità ischiatica decorrendo parallelo alla rispettiva branca ischio-pubica, assumendo una forma di una doccia applicata sulla radice dei corpi cavernosi del pene e del clitoride, mentre anteriormente, divenuto tendineo, si fissa al di sotto della sinfisi pubica e sulla tonaca albuginea dei corpi cavernosi. Il muscolo ischio-cavernoso comprime la radice dei corpi cavernosi, concorrendo all’erezione del pene /o clitoride.

muscoli perineo masch

fig. 5 - illustrazione del muscolo bulbo cavernoso e ischio cavernoso nell'uomo

muscoli perineo femm

fig. 6 - illustrazione del muscolo bulbo cavernoso e ischio cavernoso nella donna 


3) Sfintere dell’ano ( external Anus Sfinetric EAS)

La struttura sfinterica dell'ano è composta da 2 parti: lo sfitere esterno o striato e lo sfintere 

3.1) sfintere esterno o striato dell’ano (EAS):

è un tubo di muscolatura striata sito all’esterno della tonaca muscolare esterna del retto che circonda il canale anale, si estende per una lunghezza di circa 4 cm, ( circa 3 cm e un poco meno nella donna) formando un manicotto spesso circa 3 mm, composto da una metà destra ed una sinistra che agiscono come unità funzionale. Classicamente è descritto come formato da tre parti, che dall’alto verso il basso sono: la profonda, la superficiale e la sottocutanea.

3.1.1) Parte profonda: è una spessa banda anulare che circonda la porzione più craniale dello sfintere liscio; i suoi fasci profondi sono fusi e non isolabili da quelli del muscolo puborettale. Al davanti del canale anale, molti fasci decussando e si continuano con quelli del muscolo trasverso superficiale del perineo, soprattutto nella donna. Posteriormente alcuni fasci possono inserirsi al rafe ano-coccigeo.

3.1.2) Parte superficiale: si trova sopra la parte sottocutanea e circonda la porzione più caudale dello sfintere interno. Vista dall’ano è ellittica, essendo inserita anteriormente nel nucleo fibroso del perineo, e indietro sulla superficie posteriore dell’ultimo segmento coccigeo per mezzo del rafe ano-coccigeo; è l’unica parte dello sfintere ancorata all’osso.

3.1.3) Parte sottocutanea: è una banda piatta, larga circa 15 mm, che si stratifica sul precedente strato a livello dell’orifizio anale, al di sotto della cute. In avanti alcuni suoi fasci si inseriscono al corpo fibroso del perineo (o ai muscoli trasversi superficiali del perineo); posteriormente alcuni fasci si attaccano in genere al legamento ano- coccigeo.

Tuttavia, studi più recenti, hanno stressato il concetto di struttura sfinterica organizzata in loop, con grande variabilità interindividuale, piuttosto che ad anello completo.

3.2) Sfintere interno o liscio dell’ano (IAS):

E’ un ispessimento anulare (5-8 mm) dello strato circolare interno della tonaca muscolare del retto. Avvolge i tre quarti superiori (30 mm) del canale anale, estendendosi dalla giunzione anorettale fino alla linea alba, che divide la porzione sottocutanea dello sfintere esterno e il margine inferiore dello sfintere interno. A livello della linea intersfinterica, lo sfintere interno termina con un margine inferiore arrotondato, nettamente demarcato e facilmente apprezzabile alla palpazione, costituendo così un importante punto di repere chirurgico. Lo strato longitudinale esterno dell’intestino retto si continua verso il basso e, in corrispondenza passaggio attraverso il diaframma pelvico, si unisce ad espansioni fibromuscolari del muscolo elevatore dell’ano e fibre della fascia pelvica sovrastante, costituendo il muscolo longitudinale congiunto. Questa struttura fibromuscolare si estende inferiormente interponendosi tra sfintere liscio dell’ano e sfintere esterno. Durante il suo decorso verso il basso, il muscolo congiunto emette una serie di fasci fibro-elastici e muscolari che penetrano il muscolo sfintere interno fino alla muscolaris mucosae del canale anale costituendo il muscolo della sottomucosa dell’ano e, inferiormente, attraverso la porzione sottocutanea dello EAS, per congiungersi alla cute perianale; in questa sede gli elementi muscolari di questi setti formano il muscolo corrugatore della cute dell’ano.

 

 

Innervazione somatica del pavimento pelvico

6.1) Nervo pudendo
6.1.1) Il nervo rettale ( o emorroidale) inferiore
6.1.2) Il nervo del perineo
6.1.3) Il nervo dorsale del pene (o clitoride).

6.2) Nervo ileo-ipogastrico
6.3) Nervo ileo-inguinale
6.4) Nervo genito-femorale
6.5) Nervo cutaneo posteriore della coscia

7) Innervazione autonomica

7.1) Parasimpatico
7.2) Ortosimpatico

 

Osteopatia Strutturale Del Rachide Basata Su Evidenze Anatomiche

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Relatore: Gian Luca Begni

Programma 1/2 febbraio 2020

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A cura di: Saverio Colonna MD (dir. Spine Center, Scuola di Osteopatia OSCE); Luca Begni DO (docente di Osteopatia Viscerale, Scuola di Osteopatia OSCE); Fabio Casacci MD (collaboratore Spine Center, Scuola di Osteopatia OSCE).

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