Disordini Temporo - Mandibolari: inquadramento eziopatogenetico

a cura di: Saverio Colonna e Stefano Frediani

I disordini dell'articolazione tempora-mandibolare (DTM) è un termine collettivo che descrive una serie di problemi clinici che coinvolgono il disco e strutture dei tessuti molli dell’articolazione temporo mandibolare (ATM), ad esempio, le superfici articolari, capsula, disco articolare, legamenti, muscoli masticatori.

Inoltre entrano a fare parte i disturbi funzionali della lingua.

I sintomi possono includere dei click o scrosci all'interno dell'articolazione, restrizioni meccaniche (ad esempio, una limitata capacità di apertura o deviazioni degli schemi di movimento della mandibola), mal di testa, dolore o rigidità del collo (Riley 2001; Hentschel et al. 2005).

La diagnosi di DTM dovrebbe includere un’attenta palpazione dell’ATM, osservando la linea inter incisiva per la deviazione dalla linea mediana, la palpazione dei muscoli masticatori e del collo, così come i test diagnostici specifici, tra i quali l’indice temporo-mandibolare, il quale misura la gravità del disturbo (Pehling et al. 2002) , e la scala analogica visiva (VAS), che registra l'intensità del dolore (Huskisson 1974).

La prevalenza di segni e sintomi di DTM nella popolazione generale varia a seconda dei diversi studi esaminati. Le linee guida della American Academy of Orofacial Pain stima che dal 40% al 75% della popolazione mostra almeno 1 segno di questa patologia e il 33% della popolazione almeno 1 sintomo (Okeson 1996). Tuttavia, solo il 5% degli adulti con DTM sintomatici richiedono un trattamento e ancora meno sviluppano dei sintomi cronici o debilitanti.

I risultati di un lavoro ( Köhler et al. 2009) effettuato con bambini compresi tra i 3 ai 15 anni sono così riassumibili: 1) i sintomi correlati ai DTM sono molto rari in bambini dai 3 ai 5 anni; 2) nei gruppi di età di età compresi tra i 10 e 15 anni, il 5-9% dei partecipanti ha riferito sintomi più gravi, fino ad arrivare al 50%  che ha mostrato una o più segni DTM, mentre è stato stimato che 1-2% avevano già bisogno di trattamento; 3) diversi sintomi e segni aumentano con l'età.
In uno studio (Thilander et al. 2002) su 4.724 bambini di età compresa 5-17 anni raggruppati per stadio di sviluppo dentale, le seguenti malocclusioni erano associate con i DTM:

• open bite
• ripida eminenza articolare dell'osso temporale
• Overjet maggiore di sei a sette millimeters
• III Classe malocclusione
• cross bite posteriore.

E' stato suggerito che la postura craniocervicale può essere associata con l'occlusione e con disfunzioni dell'ATM, incluse quelle della fossa mandibolare, condilo, ramo e disco. il dolore e la disfunzione cervicale può essere il risultato di una cattiva postura. il dolore cervicale è spesso indicato alle strutture orofacciali e può essere non interpretato come un DTM.

Questa sindrome è da 1,5 a 2 volte più prevalente nelle donne rispetto agli uomini (Schmid-Schwap et al. 2013). Il dolore, quindi, tende a verificarsi dopo pubertà, con la prevalenza più elevata registrata nelle donne di età compresa tra 20 a 40 anni. La distribuzione per sesso ed età della DTM suggerisce un possibile legame tra la sua patogenesi e la struttura ormonale femminile (Dworkin et al. 1990).

L'origine del DTM è probabile multifattoriale: microtraumi, macrotraumi, occlusione anomala, anomalie del disco articolare e/o superfici articolari, parafunzionali (ad esempio, bruxismo), l'ansia, lo stress e altre condizioni possono causare infiammazione o danni alla capsula dell’ATM e legamenti o causare dolori muscolari e/o spasmi (McNamara et al. 1994; Kalamir et al. 2007). In particolare, eccessivi o prolungati carichi meccanici che attivano i sistemi molecolari a cascate (ad esempio: il rilascio di radicali liberi, neuropeptidi proinfiammatorie, o citochine potenti) che culminano nella malattia degenerativa delle articolazioni (Milam 2005). I disturbi articolari temporo-mandibolari sono alcune delle condizioni più difficili da gestire, e la gestione è spesso multifattoriale e multidisciplinare. Diverse terapie disponibili sono elencati nella (Tab. 1).
Questi interventi sono comunemente usati per ridurre il dolore e migliorare la gamma di movimento mandibolare. L’assenza o la riduzione del dolore, il miglioramento della funzione dell'ATM e la qualità della vita sono i marcatori più appropriati per valutare il successo del trattamento.

◾ Dentale

◽ splinting occlusale (apparecchi orali)

◽ regolazione dentale

◽ regolazione occlusale permanente (protesi dentaria, ortodonzia)

◾ farmacologico

◽ acetaminofene

◽ ansiolitici

◽ benzodiazepine

◽ miorilassanti

◽ farmaci anti-infiammatori non steroidei

◽ antidepressivi triciclici

◽ corticosteroidi intra-articolari o iniezioni di anestetico

◾ manuale

◽ terapia manuale osteopatica e

◽ massaggio

◽ chiropratica

◾ Body-mind

◽ meditazione

◽ tecniche di rilassamento

◽ gestione dello stress

◽ terapia cognitivo-comportamentale

◾ Altro

◽ agopuntura

◽ biofeedback

◽ ionoforesi

◽ fonoforesi

◽ tens

◽ chirurgia

Tab. 1 – terapia consigliate per i DTM

(Liem et al. 2004)

BIBLIOGRAFIA

Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L, et al. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs in cases and controls. J Am Dent Assoc. 1990;120(3):273-281.

Garg A. Townsend G. Anatomical variation of the sphenomandibular ligament. Aust Endod J. 2001;27(1):22-24.

Godlewski G, Bossy J, Giraudon M, Dussaud J, Pavart JC, Lopez JF. Arterial vascularization of the temporomandibular joint. Bull Assoc Anat (Nancy). 1978;62(177):229-236.

Hentschel K, Capobianco DJ, Dodick DW. Facial pain. Neurologist. 2005; 11(4):244-249.

Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2(7889):1127-1131.

Kalamir A, Pollard H, Vitiello AL, Bonello R. Manual therapy for temporomandibular disorders: a review of the literature. J Bodyw Mov Ther. 2007;11(1):84-90.

Köhler AA, Helkimo AN, Magnusson T, Hugoson A. Prevalence of symptoms and signs indicative of temporomandibular disorders in children and adolescents. A cross-sectional epidemiological investigation covering two decades. Eur Arch Paediatr Dent. 2009 Nov;10 Suppl 1:16-25.

Langendoen J, Müller J, Jull GA. Retrodiscal tissue of the temporomandibular joint: clinical anatomy and its role in diagnosis and treatment of arthropathies. Man Ther. 1997;2(4):191-198.

Liem T, McPartland JM, Skinner E. Cranial Osteopathy: Principles and Practice. 2nd ed. New York, NY: Elsevier Churchill Livingstone; 2004:418-419.

McNamara JA Jr, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disorders: a review. J Orofac Pain. 1995;9(1):73- 90.

Milam SB. Pathogenesis of degenerative temporomandibular joint arthritides. Odontology. 2005;93(1):7-15.

Nell A, Niebauer G, Sperr W, Firbas W. Special variations of the lateral ligament of the human TMJ. Clin Anat. 1994;7(5):267 270.

Okeson JP, ed. Orofacial pain. Guidelines for assessment, diagnosis, and management. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co, Inc; 1996:116-117.

Pehling J, Schiffman E, Look J, Shaefer J, Lenton P, Fricton J. Interexaminer reliability and clinical validity of the temporomandibular index: a new outcome measure for temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2002;16(4):296- 304.

Riley JL 3rd, Gilbert GH. Orofacial pain symptoms: an interaction between age and sex. Pain. 2001;90(3):245-256.

Schmid-Schwap M, Bristela M, Kundi M, Piehslinger E. Sex-specific differences in patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2013 Winter;27(1):42-50.

The Academy of Prosthodontics. The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent. 1999;81(1):39-110.

Thilander B, Rubio G, Pena L, De Mayorga C. Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malocclusion in children and adolescents: An epidemiologic study related to specified stages of dental development. Angle Orthod 2002;72(2):146-54.