Integrazione delle sindromi KISS in Osteopatia Neonatale

A cura di: Anselmi Annarita DOmROI, docente Scuola di Osteopatia OSCE, Bologna.

Le prime attività del neonato sono governate da riflessi spinali e cerebellari. Queste reazioni primitive e incondizionate vengono gradualmente sostituite da modelli più complessi, parallelamente alla maturazione dei tratti piramidali e ad altre strutture sovrapontine delle superfine del SNC (Giedd et al. 1999; Sowell et al. 2002).
La differenziazione delle strutture fini del SNC dipende e viene modificata da stimoli esterni a vari livelli. Queste influenze cominciano prima della nascita e sono documentate a livello nutrizionale (Winick 1984) e acustico (Hobson 2002). Sembra che ci sia una correlazione tra i neonati che sono “pigri” durante la gravidanza e quei neonati che mostrano problemi posturali e/o problemi comportamentali durante i primi mesi (Biedermann 2000).

Questi bambini mostrano stereotipi posturali con una curva laterale fissa della spina dorsale o una preferenza in iperestensione. Nella maggior parte dei casi questi fenomeni sembrano limitati ad un periodo piuttosto breve, quindi, non sorprende che questi casi siano considerati fondamentalmente auto-limitanti e non necessitano di una terapia specifica. Dobbiamo essere consapevoli che lo sviluppo del bambino e soprattutto la sua acquisizione di competenze neuromotori, è intimamente connesso al funzionamento ottimale della sua interfaccia con il mondo esterno di questo periodo.

Le prestazioni di questo sistema dipendono da una moltitudine di componenti, che spesso sono al di là della nostra influenza, ma alcune di loro sono accessibili e sensibili al trattamento manuale (Gracovetsky 1988).

In questa fase dell’ontogenesi dello sviluppo del neonato, una componente importante del sistema spinale è la zona cervicale superiore composta dall’osso occipitale intimamente ingranato con le restanti ossa del cranio e le prime due vertebre cervicali.

Frymann ha descritto così il cranio del neonato. "Il cranio è progettato per fornire il massimo accomodamento alle forze durante il parto, riducendo al minimo i traumi per il fragile sistema nervoso all'interno, e la massima capacità di restituzione completa dopo il parto". Questo è l'ideale, ma, ahimè, non sempre accade. La fisiologia prevede un considerevole modellamento della testa durante il processo di nascita.

L'occipite assume la guida nella discesa del neonato attraverso il canale del parto, quindi, riceve la più grande pressione durante le contrazioni. Dal momento che l'occipite è in questo momento diviso in 4 parti, e dato che vi è un equilibrio tra modellamento e pressione, qualsiasi di queste ossa può rimanere “incastrata” e non ritornare nella posizione fisiologica.
Ci possono essere delle cause che predispongono a questi problemi il neonato: ereditarietà, prematurità, l'uso di droghe da parte della madre ed ancora la salute stessa della madre, un parto anomalo a causa del bacino troppo piccolo della madre o la presenza di un bambino troppo grande, una presentazione anomala nel canale del parto o il non corretto uso di forcipe, quando c’è stata la necessità.

Immaginate le contorsioni che il bambino deve fare quando, dopo un lungo travaglio, il medico decide di rimuovere il bambino tramite un cesareo. E’ estremamente importante che tutte le ossa del cranio ritornino alla loro posizione naturale dopo il modellamento, l'impegno ed espulsione; il pianto e la suzione del bambino favoriscono questo processo. Se per qualunque motivo le forze del travaglio e del parto, sia naturali che innaturali, superano la resilienza dei tessuti del bambino, vi è una maggiore probabilità che queste ossa non saranno più in grado di tornare alla posizione corretta e favoriranno delle posture preferenziali in rotazione cervicale.

In ambito osteopatico viene dato molto risalto alla formazione del cranio e del sistema che lo connette al sacro, è un po’ trascurato, invece, il segmento del rachide cervicale alto, strettamente connesso anatomicamente e funzionalmente al cranio. Chi ha molto studiato questo tratto nei neonati è Heiner Biedermann, un medico chiropratico tedesco autore di diverse pubblicazioni inerenti l’argomento. Aver integrato l’approccio diagnostico di Biedermann alle mie conoscenze osteopatiche acquisite nel corso degli anni ha notevolmente incrementato la mia capacità di interpretare e trattare le disfunzioni del neonato.

Nei primi mesi di vita tre aspetti si combinano per rendere particolarmente vulnerabile la regione sub occipitale: insufficiente restrizione articolare dei movimenti tra condili occipitali e atlante; insufficiente stabilità attiva (muscolare) tra testa e tronco, considerando che la testa occupa una percentuale maggiore del corpo del neonato; il controllo neuromotorio non ancora sviluppato di queste strutture.

Questi risultati completano l'importanza di questa area per il controllo propriocettivo dell'intero corpo e la sua influenza sull'integrazione sensoriale del sistema acustico e ottico. Se il neonato non raggiunge il controllo sul posizionamento attivo della sua testa non può orientare gli occhi verso una fonte di interesse e la messa a fuoco acustica è più complicata se non impossibile. Nel corpo dell’adulto la regione sub occipitale ha un ruolo importante è distinto da altre aree di propriocezione e ciò è ancora più presente nei neonati.

Biedermann ha sottolineato che i bambini in fase di sviluppo veloce sono sottoposti a due sfide improbe per il loro sistema muscolo-scheletrico (2001). Il primo è il trauma del passaggio attraverso il canale del parto, uno dei percorsi più pericolosi da percorrere in una vita, secondo una varietà di fonti, soprattutto ostetriche. Studiando le forze esercitate sulle strutture sub occipitali durante il parto naturale, si può rimanere stupiti come non si provochino lesioni durevoli. Spesso si tende a dimenticare quanto siano pericolosi quei pochi centimetri durante l’espulsione (Stewart et al. 1984).

In una ricerca svolta nei Paesi Bassi sono stati esaminati dopo la nascita dei neonati considerati “sani”, i sorprendenti risultati sono indicativi di una notevole quantità di lesioni intracerebrali che, ovviamente, si risolvevano spontaneamente (Ludwig et al. 1980). Gli studi sulle strutture intracraniche di neonati apparentemente sani hanno mostrato un'elevata percentuale di segni di microtrauma dei tessuti del tronco encefalico nelle aree peri ventricolari (Valk et al. 1991); è probabile che le strutture del giunto occipito-cervicale subiscano le stesse conseguenze delle forze di compressione/trazione che si realizzano durante dil parto (Lierse 1984).

La capacità della maggior parte dei neonati di superare e riparare queste lesioni mostra l'enorme capacità del cervello, ancora non completamente sviluppato, di affrontare il “trauma” in questa fase.

Lo sviluppo ottimale del cervello, che persiste ben oltre il 16 ° anno (Goldberg 2001) dipende da un input sensoriale adeguato e coerente. L'importanza degli squilibri propriocettivi per la riparazione efficiente delle lesioni cerebrali è molto importante.

Un parto cesareo non è una garanzia che la colonna cervicale non venga stressata meccanicamente. A seconda della lunghezza dell'incisione addominale e dell'urgenza dell'operazione, il bambino potrebbe essere stato estratto con forza. Nella maggior parte dei casi, comunque, il parto cesareo (distocico) è meno impegnativo per le strutture sub occipitali che un parto naturale (eutocico) attraverso il canale vaginale.

In sintesi, durante la nascita sembra che le microlesioni delle strutture intracraniche che subcraniche siano la regola piuttosto che l'eccezione.

Il secondo grande attacco al sistema muscolo-scheletrico emergente nel bambino si verifica quando il neonato deve dominare la transizione da quadrupede a bipede, dominando il compito di mantenere una colonna vertebrata eretta e nell'imparare a camminare. Circa ad un anno di età, si verifica un importante periodo di transizione, il bambino si solleva, si sforza di stare su 2 gambe e infine fa i suoi primi passi. Tutto lo sviluppo del movimento e del sistema sensomotorio interagisce e combatte contro la gravità.

Ampiamente sottovalutato, dobbiamo considerare questa transizione come una importante espansione delle possibilità del bambino in via di sviluppo, in relazione a tutte le instabilità che accompagnano ogni grado di libertà appena acquisito. Prima che queste opzioni possano essere messe in uso, il bambino deve dominare l'instabilità di mantenere la colonna vertebrale in posizione verticale. In misura maggiore ciò significa che la funzione della colonna vertebrale deve essere reinventata, poiché la sua posizione funzionale nella maggior parte dei mammiferi è orizzontale.

Come visto nella fisiologia dello sviluppo, una certa stabilizzazione delle abilità acquisite precede qualsiasi nuova fase nell'acquisizione di nuove competenze motorie. Di conseguenza, è più facile, più efficace ed indicato trattare gli squilibri posturali prima della verticalizzazione che dopo. In un'analisi dell'efficacia del trattamento manipolativo, Biedermann (1995) è stato in grado di dimostrare che l'incidenza dei miglioramenti dipende dal fatto che il primo trattamento sia stato applicato prima o dopo la verticale. Prima di 1 anno di età, il tasso di successo del trattamento iniziale è compreso tra l'80% e il 90%, con circa un terzo di questi neonati che necessitano di ulteriori fisioterapia. Dopo il 12-14 mese, la maggior parte dei bambini deve essere visto almeno due volte da uno specialista di terapia manuale e circa la metà di loro hanno bisogno di rieducazione sotto forma di fisioterapia o terapia ergonomica (Biedermann 1999).

Sovrapposto a questo compito oneroso è il fatto che l'ultimo picco di crescita importante si verifica di solito tra gli 11 e i 13 anni di età (Martin et al. 1988), proprio nel momento in cui tali rischi per l'integrità e allineamento della curva spinale come zaini, banchi di scuola inadeguati e altri elementi ancora si impongono nell'ambiente scolastico. Dopo tutti questi eventi i regimi di valutazione e trattamento di tali individui si sovrappongono a quelli degli adulti.

Prima dell'adolescenza, il neonato e il minore sono fortemente suscettibili di irregolarità dello sviluppo che possono condizionare  la vita se non correttamente diagnosticate e trattate. Allo stesso tempo, queste micro irregolarità, non possono altro che prevedere un trattamento correttivo conservativo. Ciò comporta un elemento essenziale di informazioni riguardanti la terapia manipolativa per i bambini neonati e come sottolineato da Biedermann, la terapia manipolativa dei neonati non è una versione in miniatura delle procedure utilizzate per gli adulti (Biedermann 2001; Biedermann 2005).

Gli squilibri cinematici causati dal tratto suboccipitale alla nascita danno origine a un modello in cui i sintomi e i segni associati alla colonna cervicale si manifestano in due presentazioni cliniche facilmente riconoscibili. Le caratteristiche principali individuate da Biedermann (2001) è una lateroflessione fissa chiamata KISS I (Kinematic Imbalances Suboccipital Strain) o una retroflessione fissa definita KISS II. La KISS I può essere associato a torcicollo, asimmetria del cranio, scoliosi a C del collo e del tronco, asimmetria dell'area glutea e degli arti e ritardo dello sviluppo motore di un emi soma.

La KISS II, invece, mostra una iperestensione durante il sonno, appiattimento occipitale che può essere asimmetrico, affondamento delle spalle, supinazione fissa delle braccia, ipotonia muscolare orofaciale, il mancato sollevamento del tronco da una posizione ventrale e la difficoltà nell'allattamento al seno materno da un lato (Biedermann 2005). Per l’Autore tedesco patologie come il torcicollo, coliche, disprassia, disgnosia e cefalee possono essere collegate, quindi trattabili, a queste disfunzioni del giunto cranio cervicale (Biedermann 2005). A volte possono esserci dei casi in cui si trovano combinati i segni di entrambi le sindromi.

Le posture con i segni identificativi della KISS I e KISS II sono riassunti in tabella 1 e illustrati nei disegni tratti da Biedermann (2001) in figura 1a, 1b; in fig. 2a, 2b, 2c alcuni miei piccoli pazienti dove si possono ben riconscere i segni delle KISS.

fig. 1a – schema rappresentativo dei segni postulai della KISS I (da Biedermann 2005)

fig. 1a – schema dei tratti della KISS II (da Biedermann 2005)

fig. 2a – esempio di KISS I destra

fig. 2b – esempio di KISS I sinistra

fig. 2c – esempio di KISS II

Biedermann (2005), essendo di estrazione chiropratica, propone un trattamento strutturale, ovviamente molto diverso da quello dell’adulto vista, come descritta in precedenza, la lassità del segmento nel neonato. L’Autore considera il trattamento sicuro visto che in 35.000 bambini trattati da lui e dal gruppo di studio di cui fa parte non sono state riportate complicanze gravi (Schmitz e Ewers 2002); la maggior parte dei bambini piangono per un momento, ma si fermano non appena si trovano nelle braccia della madre. In 5 casi (di oltre 20.000 neonati) i bambini vomitavano profusamente dopo il trattamento, ma questo non ha avuto effetti negativi sull'esito, riporta l’Autore, e potrebbe essere imputabile ad un'irritazione a breve termine del sistema autonomico (Koch 2002). Anche se Biedermann consiglia il trattamento strutturale, come osteopata preferisco trattare queste disfunzioni con tecniche più soft di quelle strutturali, quali le miotensive e le fasciali, presupponendo che i risultati non siano tanto diversi.

Parto 
Durata del parto (<1, 1-3, 3-6, >6 h)
Presentazione obliqua alla nascita gemello
uso di forcipe o ventosa
parto cesareo

I primi mesi 
sonno disturbato durante i primi mesi, dai 6 ai 12 mesi o più tardi
spesso si sveglia/svegliava durante la notte
piangere di notte - quanto spesso
modello di sonno
problemi con l'allattamento al seno da un lato
segni di coliche
ipotono orofaciale
ipersensibilità della regione del collo 

Salute generale 
mal di testa
bocca è spesso aperta 

Sviluppo senso-motorio è più lento del previsto 
postura e movimento
lingua
concentrazione
integrazione sociale

Asimmetrie
visibile subito dopo la nascita o più tardi
sembra solo da un lato
sposta solo un braccio/gamba
il viso è più piccolo da un lato
area piatta sul retro della testa
area calva sul retro della testa.

Bibliografia

Biedermann H. KISS-Kinder: eine katamnestische untersuchung. In: Biedermann H, editor. Manualtherapie bei Kindern. Stuttgart  Enke; 1999. p. 27- 42.

Biedermann H. Manual Therapy in Children: Proposals for an Etiologic Model Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2005; 28(3): e1-e15.

Biedermann H. Manual therapy in children: With special emphasis on the upper cervical spine. In Vernon H [ed]. The Cranio-Cervical Syndrome. Oxford, UNITED KINGDOM: Butterworth Heinemann, 2001, pp. 207-230.

Biedermann H. Pathogenese und therapie frqhkindlicher symmetriestfrungen (Parts 1 and 2). Hautnah, Padiatr 1995;7:4-14,84-98.

Biedermann H. Schreikinder: Welche Rolle spielen vertebragene Faktoren? Man Ther 2000;4:27 – 31.

Giedd JN, Blumenthal J, Jeffries NO. Brain development during childhood and adolescence: a longitudinal MRI study. Nat Neurosci 1999;2:861-3.

Goldberg E. The executive brain. Oxford Univ Press; 2001.

Govaert P, Vanhaesebrouck P, de-Praeter C. Traumatic neonatal intracranial bleeding and stroke. Arch Dis Child 1992;67: 840-5.

Hobson P. Cradle of thought. London7 Macmillan; 2002.

Koch LE, Koch H, Graumann-Brunt S, Stolle D, Ramirez JM, Saternus KS. Heart rate changes in response to mild mechanical irritation of the high cervical spinal cord region in infants. Forensic Sci Int 2002;128:168- 76.

Korovessis P, Koureas G, Zacharatos S, Papazizis S. Backpacks, back pain, sagittal spial curves and trunk alignments in adolescents: A logistic and multinomial logistic analysis. Spine 2005; 30(2): 247-255.

Lierse W, Hesse H, Lässlich MA, et al.. In Wachsmuth VL. Praktische Anatomie.  New York, NY: Springer-Verlag, 1984 pp 337.

Limon S, Valinsky LJ, Ben-Shalom Y.
Children at risk: Risk factors for low back pain in the elementary school environment.
Spine 2004; 29(6): 697-702.

Ludwig B, Brand M, Brockerhoff P. Post partum CT-examinations of the heads of full-term infants. Neuroradiology 1980;20:145- 54.

Martin E, Kikinis R, Zuerrer M, Boesch C, Briner J, Kiewitz G, et al. Developmental stages of human brain: an MR study. J Comput Assist Tomogr 1988;12:917- 22.

Schmitz H, Ewers J. EWMM-workshop Antwerpen. Man Med 2002;40:253-4.

Sowell ER, Trauner DA, Gamst A, Jernigan TL. Development of cortical and subcortical brain structures in childhood and adolescence: a structural MRI study. Dev Med Child Neurol 2002;44:4 – 16.

Stewart DB. The pelvis as passageway. II. The modern human pelvis. Br J Obstet Gyn 1984;91:618- 23.

Valk J, van der Knaap MS, de Grauw T. The role of imaging modalities in the diagnosis of posthypoxic-ischaemic and haemorrhagic conditions of infants. Klin Neuroradiol 1991; 2:83 -140.

Winick M. Nutrition and brain development. Curr Concepts Nutr 1984;13:71- 86.