Lombalgia e Manipolazione Viscerale

A cura di: Saverio Colonna.

In letteratura è ampiamente accettato che, nella maggior parte dei casi, le cause del mal di schiena (Low Back Pain- LBP) siano multifattoriali (Mattila 2008).

E’ possibile che in alcuni pazienti i disturbi viscerali possano contribuire allo sviluppo e/o al mantenimento di una cronica LBP. Non ci sono attualmente dati sulla prevalenza dei pazienti con LBP che si presentano dal medico curante o osteopata con una concomitante problema viscerale.  

Il dolore viscerale riferito è spesso diffuso e difficile da localizzare, rendendo la diagnosi una complicata sfida anche al clinico più attento. Il dolore viscerale viene comunemente riferito in aree lontane e più superficiali rispetto alla reale insorgenza causale (Giamberardino, 2006).

Ci sono tre principali meccanismi con cui l’alterato rapporto di movimento tra gli organi e i loro tessuti connettivali di supporto potrebbero potenzialmente partecipare alla LBP:

• dolore riferito viscerale;
• sensibilizzazione centrale;
• locali modifiche fasciali.

Il meccanismo con cui il dolore viscerale fa rinvio a strutture somatiche sembra coinvolgere la convergenza neurale.  Questa convergenza è il più ovvio e ben compreso meccanismo con cui l'alterato rapporto di movimento tra organi potrebbe potenzialmente contribuire a determinare condizioni come quella della LBP (Cervero, 1995).  Un altro meccanismo attraverso il quale i disturbi viscerali possono contribuire al dolore del LBP è attraverso la sensibilizzazione centrale (Woolf, 2011). L’eccessiva scarica dei nocicettori viscerali può provocare significativi cambiamenti centrali (Cerveró 2000).

La sensibilizzazione centrale è uno stato di ipereccitabilità del neuroni viscerosomatici convergenti e crea una situazione in cui anche normali stimoli sensoriali, come il tatto meccanico, può essere vissuto come dolore.

Il movimento alterato della fascia può potenzialmente ridurre la capacità di questo tessuto connettivale di attenuare le forze e garantire stabilità e supporto strutturale.  Le sollecitazioni meccaniche, forse a causa di una prolungata cattiva postura o infiammazione, possono potenzialmente alterare la fascia a livello cellulare (Meltzer et al., 2010). Ciò potrebbe disturbare la normale biomeccanica in tutto il rachide e causare del dolore miofasciale (Meltzer et al., 2010). Inoltre, la perdita del normale scorrimento della fascia può provocare una riduzione del flusso sanguigno e linfatico e di conseguenza la rimozione di mediatori infiammatori (Shultz e Feltis, 1996).

Nonostante il gran numero di studi controllati randomizzati sulla lombalgia (LBP), diversi interventi frequentemente utilizzati dai clinici rimangono ancora non testati per la loro efficacia. Uno di questi interventi è la Manipolazione Viscerale.

La manipolazione viscerale è un terapia manuale dolce, specifica volta a valutare e trattare anomalie nel fisiologica movimento degli organi interni (Barral 2005; Vleminckx 2006).

Come la maggior parte delle terapie manuali, il meccanismo specifico che la Manipolazione Viscerale ha sul dolore non è stata ancora provata. Le teorie che vengono riportate rispondono a tutti e tre i meccanismi di azione riportati sopra (Woolf, 2011; Barral 2005; Shultz e Feltis, 1996).

Le tecniche viscerali costituiscono una parte importante dell’approccio osteopatico. In letteratura, le tecniche viscerali sono state principalmente applicate esclusivamente per problemi viscerali [Attali et al 2013]. Non ci sono molti studi sull'uso di tecniche viscerali per il LBP, ad eccezione di uno studio recente di Panagopoulos et al (2015) che ha affrontato i problemi viscerali derivanti dalle limitazioni fasciali locali. Il trattamento di queste limitazioni con le tecniche viscerali, può indurre un segmento vertebrale per impatto viscero-somatico ad implementare la soglia di stimolazione neuro-fisiologica del dolore. In effetti, uno studio ha dimostrato che, su individui sani, applicando delle tecniche viscerali aumenta la soglia del dolore nel segmento vertebrale correlato [McSweeney et al 2012].

Nello studio di Panagopoulos et al. (2015) sono stati valutati 39 soggetti sofferenti di LBP.  Di questi 20 soggetti venivano trattati con detensione dei tessuti molli, tecniche di energia muscolare, manipolazioni e tecniche di mobilitazione dei segmenti lombari in base alle esigenze dei pazienti. Inoltre sono state attuati per la stabilizzazione spinale esercizi di rafforzamento e stretching. Nei restanti 19 soggetti, oltre alle applicazioni realizzate sul primo gruppo, sulla base delle valutazioni del terapeuta esperto venivano effettuate tecniche di manipolazione viscerale sul sistema linfatico del torace,  tecniche di pompage del fegato, tecniche di rilassamento del diaframma toracico e pelvico, mobilitazione fasciale organi viscerali.
Dallo  studio è emerso che entrambi i gruppi di trattamento hanno avuto un effetto sul dolore, funzione, salute in generale e la funzione sociale della qualità della vita con relativi sotto-parametri; mentre il gruppo con la manipolazione viscerale hanno ottenuto in più dei miglioramenti dei parametri sulla qualità della vita pazienti con dolore cronico lombare nel settore non-specifico lombalgia, che è definita come un sintomo caratterizzato da tensioni e rigidità muscolare nella regione vita, senza alcuna patologia specifica.

In un altro studio (Tozzi et al. 2012), leggermente più datato, è stato valutato mediante ecografia l’effetto della manipolazione fasciale somatica della regione toraco-lombare sulla mobilità renale di pazienti con LBP. In un campione di 101 soggetti sani e 140 soggetti con LBP è stata valutata con l’ecografia la mobilità renale durante una massima inspirazione ed espirazione. I soggetti patologici presentavano una ridotta escursione respiratoria rispetto ai non patologici. Nel gruppo dei patologici l’inserimento della manipolazione fasciale ha indotto un miglioramento sintomatologico e una maggiore escursione renale.

Bibliografia 

Attali TV, Bouchoucha M, Benamouzig R. 2013 Treatment of  refractory irritable bowel syndrome with visceral osteopathy: Short-term and long-term results of a randomized trial. J Dig Dis . 14(12): 654–661. 

Barral JP. 2005. Visceral Manipulation. Eastland Press, Seattle. 

Cervero F. 1995. Visceral pain: mechanisms of peripheral and central sensitization. Ann. Med. 27, 235-239. 

Cervero F. 2000. Visceral pain-central sensitisation. Gut 47 (Suppl. 4), iv56-iv57. 

Giamberardino MA. 2006. Referred pain from internal organs. In: Cervero, F., Jensen, T.S. (Eds.), Handbook of Clinical Neurology. Elsevier. 

Mattila VM, Sahi T, Jormanainen V, Pihlajamäki H. 2008 Low back pain and its risk indicators: a survey of 7,040 Finnish male conscripts. Eur Spine J. Jan;17(1):64-9. 

McSweeney TP, Thomson OP, Johnston R. 20123. The immediate effects of sigmoid colon manipulation on pressure pain thresholds in the lumbar spine. J Body w Mov Ther . 16 (4): 416–423. 

Meltzer KR, Cao TV, Schad JF, King H, Stoll ST, Standley PR. 2010. In vitro modeling of repetitive motion injury and myofascial release. J. Bodyw. Mov. Ther. 14, 162-171. 

Panagopoulos J, Hancock MJ, Ferreira P, Hush J, Petocz P. 2015 Does the addition of visceral manipulation alter outcomes for patients with low back pain? A randomized placebo controlled trial. Eur J Pain.  Aug;19(7):899-907. doi: 10.1002/ejp.614. 

Shultz R, Feltis R.1996. The Endless Web: Fascial Anatomy and Physical Reality. North Atlantic Books, Berkeley California. 

Tozzi, P, Bongiorno, D, Vitturini, C. 2012. Low back pain and kidney mobility: local osteopathic fascial manipulation decreases pain perception and improves renal mobility. J. Bodyw. Mov. Ther. 16, 381-391. 

Vleminckx M. 2006. Visceral Mobilization (New York, NY: Thieme). 

Woolf CJ. 2011. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 152, S2-S15.