Neuroma di Morton
A cura di: Martina Fagherazzi - studentessa OSCE.
Introduzione
|
Il neuroma di Morton è una neuropatia degenerativa da intrappolamento con conseguente fibrosi del nervo interdigitale comune (fig. 1) Solitamente viene riscontrato nello spazio interdigitale tra il 3 e 4 metatarso [1,2]. Morton (1835-1903), a cui si deve il nome, che descriveva il dolore come “una peculiare e dolorosa sensazione alla 4 articolazione metatarsale”. |
 fig. 1 - schematizzazione della posizione del neuroma |
Tuttavia, sembrerebbe già conosciuta e descritta precedentemente in Italia, dal medico pistoiese Filippo Civinini (1805-1844), che la descrisse in una sua "lettera anatomica" datata 28 settembre 1835 [3,4] come "un rigonfiamento nervoso alla pianta del piede".
Successivamente il chirurgo inglese Lewis Durlacher (1792-1864) ne delineò il complesso clinico dei sintomi [5].
Il neuroma di Morton Colpisce maggiormente persone con età compresa tra i 35 e 55 anni con una leggera maggiore prevalenza nella popolazione femminile. Il Neuroma è bilaterale nel 21% di casi, colpisce il terzo spazio intermetatarsale nel 66% dei casi, il secondo spazio intermetatarsale nel 32% dei casi e solo il 2% dei casi interessa il 4 spazio intermetatarsale. [6]
Eziopatogenesi
La causa di questa patologia risulta essere ancora poco chiara, eppure sono state formulate e studiate molte teorie a riguardo.
Alcune di queste sono prettamente riguardanti il funzionamento e la predisposizione biomeccanica del piede quali: l’iperpronazione del piede [7], la lassità articolare, l’alluce valgo e il piede cavo.
Altre ipotesi riguardano motivi correlati all’adattamento strutturale del piede come l’uso prolungato di calzature strette o scarpe con il tacco che portavano a sovraccaricare l’avampiede e ad irritare la zona dove era stata riscontrata la presenza di una borsa intermetatarsale [8,9]
In altri studi si parla, invece, di uno ispessimento anatomico del nervo a livello del terzo spazio intermetatarsale [10] e altri ancora riportano cause riguardanti traumi ripetitivi o lesioni ischemiche [11,12] dovuti da alcuni sport come il calcio,la danza e la corsa.
Dai dati più recenti il neuroma di Morton risulta essere una sindrome da intrappolamento del nervo causata dall'impingement meccanico dello stesso da parte del legamento trasverso profondo intermetatarsale. [11,13,14]
Barret e Jarvis [15] hanno sottolineato che la deformità del piede equino può essere considerata una causa di intrappolamento del nervo o del Neuroma; è noto infatti come questa deformità aumenti la pressione plantare
dell’avampiede favorendo l’insorgenza della condizione patologica.
Nei pazienti diabetici è necessario prestare un’attenzione maggiore perché l’aumento di pressione a livello plantare è un fattore di rischio per l’ulcerazione cutanea con conseguente sviluppo di un intrappolamento del nervo stesso o del neuroma laddove presente.
Sintomatologia
Solitamente il Neuroma di Morton si presenta con l’insorgenza di svariati sintomi dolorosi e acuti e subacutii. Il paziente, quasi sempre, indica un dolore nell’avampiede in mezzo alle dita dei piedi, accusato maggiormente durante l’uso di calzature che, per il troppo dolore, spingono il paziente a toglierle per provare del sollievo a seguito della riduzione della compressione.I sintomi, ricalcano quelli di una nevralgia e sono soprattutto di tipo sensitivo come bruciore, formicolio e intorpidimento.
La presenza di calli, duroni o vesciche possono essere indice di un non corretto carico quindi non sono da sottovalutare per una diagnosi differenziale.
Diagnosi
 fig. 2 - test di Mulder |
La diagnosi è clinica. Si esegue a paziente disteso valutandone attentamente la forma dell’avampiede, la cute plantare sottometatarsale e la posizione delle dita; potrebbe essere rinvenuta la presenza di una borsa intermetatarsale che può apparire come un rigonfiamento dorsale che, alla palpazione, risulta essere morbido. Un test risultato efficace per la diagnosi di questa sindrome è l’evocazione del segno di Mulder; questo consiste nella risposta dolorosa alla compressione dello spazio tra il 3 e 4 dito del piede mentre si spingono i metatarsi (fig. 2). |
La manovra provoca un dolore acuto che può essere accompagnato da un clic dolente e palpabile [16].
|
Sebbene la diagnosi sia clinica, le techiche di imaging, come la radiografia, la risonanza magnetica (MRI) e l'ecografia, possono svolgere un ruolo nella diagnosi. Le radiografie vengono utilizzate principalmente per escludere diagnosi differenziali come necrosi avascolare, artrosi, fratture o fratture da stress. Il neuroma appare ecograficamente (fig. 3) come una massa ovoidale parallela all'asse lungo delle ossa metatarsali [37]. |
 fig. 3 - immagine ecografica del neuroma (da Ruiz Santiago et al 2019) |
L'elettromiografia e la velocità di conduzione nervosa sono strumenti utili quando si sospetta una patologia nervosa di un sito più prossimale o in pazienti con una presentazione atipica [9.]
Altre diagnosi differenziali che devono essere tenute in considerazione prima del trattamento comprendono la sindrome del tunnel tarsale, la radicolopatia lombare, la neuropatia periferica, la capsulite, la borsite e la metatarsalgia.
Trattamento
Trattamento conservativo
Una volta stabilita la diagnosi del neuroma di Morton, inizialmente si raccomanda una gestione conservativa e non chirurgica.
- l’utilizzo di ortesi plantare con l’obiettivo di ridurre l’iperpronazione e diminuire le sollecitazioni verticali;
- la fisioterapia mirata all’allungamento muscolare intrinseco del piede e del gastrocnemio. È stato provato che i pazienti affetti da questa patologia presentavano una retrazione muscolare a questo livello che comportava una limitata dorsiflessione del piede con conseguente aumento del carico da parte dell’avampiede [18,19];
- la modifica delle attività, e dell’uso di calzature adeguate evitando scarpe con il tacco preferendo invece calzature comode, con una punta larga.
Nella terapia preventiva sono contemplate infiltrazioni di farmaci steroidei combinate con anestetici locali; alcuni studi hanno evidenziato che queste forniscono una risoluzione a lungo termine dei sintomi solo in una piccola percentuale di casi (30%) [21, 22] i risultati a lungo termine migliori sono stati dimostrati per i neuromi più piccoli.
Le infiltrazioni di farmaci steroidei sono ripetibili solo in modo limitato in quanto possono portare ad atrofia del cuscinetto di grasso plantare, scolorimento della pelle nel sito di iniezione [23], o rottura delle capsule articolari metatarso-falangee con deviazione delle dita adiacenti.
Un recente studio sulla tossina botulinica nel trattamento del neuroma di Morton, ha dimostrato miglioramenti nel 70,6% dei pazienti 3 mesi dopo una singola iniezione, senza effetti collaterali [24]. Mancano tuttavia risultati nel follow up a lungo termine.
Le iniezioni di alcol invece, hanno mostrato miglioramenti nel 69-90% dei casi [24-26] e una riduzione del 30% delle dimensioni del neuroma [25-27]. Questo trattamento è ripetibile, ma si è verificato, nel 15% dei pazienti, un aumento transitorio del dolore [25]. I risultati a lungo termine hanno tuttavia dimostrato un deterioramento, con circa un terzo dei pazienti trattati che dovevano essere sottoposti ad intervento chirurgico, un terzo ha presentato una recidiva del dolore e solo un terzo è rimasto senza dolore al follow-up a cinque anni [28].
Il trattamento infiltrativo può utilizzare anche la guida ecografica anche se questa strategia non non ha dimostrato risultati migliori rispetto alle iniezioni non guidate.[29]
Altri metodi di trattamento conservativo comprendono radiofrequenze, terapia extracorporea con onde d'urto [30], terapia laser [31], iniezioni omeopatiche [32] e crioterapia. I farmaci orali non steroidei e steroidi possono essere usati per ridurre il dolore e l'infiammazione.
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico è indicato solo in quei pazienti in cui quello conservativo non ha ottenuto i risultati previsti. Come affermato in precedenza, non bisogna dimenticare che la metatarsalgia associata al neuroma di Morton fa parte di uno spettro di fattori biomeccanici che possono comportare un sovraccarico dell’avampiede e dunque i mancati risultati con la chirurgia, possono essere correlati alla mancata valutazione e risoluzione di tutti gli elementi del problema.
Numerosi studi hanno mostrato risultati da buoni a eccellenti nel 70-80% dei pazienti dopo la neurectomia. È interessante notare che, in modo abbastanza coerente, solo circa la metà dei pazienti non ha riportato dolore dopo l'intervento chirurgico, mentre circa il 30% , ha riscontrato un miglioramento accompagnato da un dolore residuo e solo uno su dieci ha riferito un peggioramento rispetto alle condizioni antecedenti l'intervento chirurgico [33,34].
La procedura può essere eseguita attraverso un approccio dorsale o plantare, a seconda della formazione e delle preferenze del chirurgo. Non è stata dimostrata alcuna differenza nei risultati correlati all'approccio chirurgico, sebbene una precedente ponderazione post-operatoria e le preferenze del paziente favoriscano un approccio dorsale [35].
Altri autori hanno riferito che quasi tutti i pazienti trattati con neurectomia o con osteotomie metatarsali distali percutanee comportanti il rilascio dei legamenti intermetatarsali trasversali profondi erano indolori dopo due anni e che gli esiti della procedura percutanea erano migliori di quelli della neurectomia [36].
Il dolore persistente può essere il risultato di irritazione del moncone nervoso (ad es. Da tessuto cicatriziale) o resezione incompleta del neuroma.
È interessante notare che la maggior parte degli studi sembra concentrarsi esclusivamente sul nervo interdigitale e non menziona lo stato dell'allineamento del piede, la tensione muscolare o i fattori anatomici (ad es. Lunghi metatarsali).. Tuttavia, come nella chirurgia primaria, si devono anche considerare (e indirizzare) i fattori biomeccanici che possono mantenere il sovraccarico dell'avampiede e altre patologie che possono causare metatarsalgia. Tuttavia, i pro e i contro dovrebbero essere discussi prima dell'intervento con i pazienti e le loro aspettative dovrebbero essere gestite di conseguenza.
Bibliografia
[1] Wu KK. Morton’s interdigital neuroma: a clinical review of its etiology, treatment, and results. J Foot Ankle Surg 1996;35(2)112–9 discussion 187-8.
[2] Wu KK (1996) Morton’s interdigital neuroma: a clinical review of its etiology, treatment, and results. J Foot Ankle Surg 35:112–9; discussion 187-8
[3] Civinini F. Su d’un nervoso gangliare rigonfiamento alla pianta del piede Lettera anatomica al Dr. Salomone Lampronti. Pistoia: Tip. Bracali; 1835.
[4] Pasero G, Marson P, Civinini F (1805–1844) and the discovery of plantar neuroma. Reumatismo 2006;58(4):319–22. [5] Durlacher L. Treatise on corns, bunions, the diseases of nails and the general management of the feet. London: Simpkin-Marshall; 1845.
[6] Kasparek M, Schneider W. Surgical treatment of Morton's neuroma: clinical results after open excision. Int Orthop 2013;37(9):1857–61.
[7] Root ML, Orien WP, Weed JH. Normal and abnormal function of the foot. Los Angeles (CA): Clinical Biomechanics Corp; 1977.
[8] Bossley CJ. The intermetatarsal phalangeal bursa: its significance in Morton’s metatarsalgia. J Bone Joint Surg 1980;62:184–7.
[9] Rosenberg GA, Sferra JJ. Morton’s neuroma: primary and recurrent and their treatment. Foot Ankle Clin 1998;3:473–84.
[10] Betts LO. Morton’s metatarsalgia neuritis of the fourth distal nerve. Med J Aust 1940;1:514–5.
[11] Barrett SL, Walsh AS. Endoscopic decompression of intermetatarsal nerve entrapment: a retrospective study. J Am Podiatr Med Assoc 2006;96(1):19–23.
[12] Nissen KI. Plantar digital neuritis: Morton’s metatarsalgia. J Bone Joint Surg 1948; 30:84–94.
[13] Graham CE, Graham DM. Morton’s neuroma: a microscopic analysis of the inter- digital neuroma. Foot Ankle Int 1984;5:150–3.
[14 ] Shereff MJ, Grande DA. Electron microscopic analysis of the interdigital neuroma. Clin Orthop 1991;271:296–9. [15] Barrett SL, Jarvis J. Equinus deformity as a factor in forefoot nerve entrapment: treatment with endoscopic gastrocnemius recession. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95(5):464–8.
[16] Sullivan JD. Neuroma diagnosis by means x-ray evaluation. J Foot Ankle Surg 1967;6:45–6.
[17] Redd RA, Peters VJ, Emery SF, et al. Morton neuroma: sonographic evaluation. Radiology 1989;171:415–7.
[18] Beggs I. Sonographic appearances of nerve tumors. J Clin Ultrasound 1999;27: 363–8.
[19] Digiovanni CW, Kuo r, tejwani n, et al. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A:962–970.
[20] Jastifer J, Marston J. Gastrocnemius contracture in patients with and without foot pathology. Foot Ankle Int 2016;37:1165–1170.
[21] GreenfieldJ,ReaJr.J,IlfeldFW.Morton'sinterdigitalneuroma: indications for treatment by local injections versus surgery. Clin Orthop Relat Res 1984;185:142–4.
[22] Rasmussen MR, Kitaoka HB, Patzer GL. Nonoperative treatment of plantar interdigital neuroma with a single corticosteroid injection. Clin Orthop Relat Res 1996;326:188–93.
[23] van Vendeloo SN, EttemaHB. Skin depigmentation along lymph vessels of the lower leg following local corticosteroid injection for interdigital neuroma. Foot Ankle Surg 2016;22(2):139–41.
[24] Climent JM, Mondéjar-Gómez F, Rodríguez-Ruiz C, Díaz-Llopis I, Gómez- Gallego D, Martín-Medina P. Treatment of Morton neuroma with botulinum toxin A: a pilot study. Clin Drug Investig 2013;33(7):497–503.
[25 ]Fanucci E, Masala S, Fabiano S, Perugia D, Squillaci E, Varrucciu V, et al. Treatment of intermetatarsal Morton's neuroma with alcohol injection under US guide: 10-month follow-up. Eur Radiol 2004;14(3):514–8.
[26]Musson RE, Sawhney JS, Lamb L, Wilkinson A, Obaid H. Ultrasound guided alcohol ablation of Morton's neuroma. Foot Ankle Int 2012;33 (3):196–201.
[27] Hughes RJ, Ali K, Jones H, Kendall S, Connell DA. Treatment of Morton's neuroma with alcohol injection under sonographic guidance: follow-up of 101 cases. AJR Am J Roentgenol 2007;188(6):1535–9.
[28]Gurdezi S, White T, Ramesh P. Alcohol injection for Morton's neuroma: a five- year follow-up. Foot Ankle Int 2013;34(8):1064–7.
[29] Mahadevan D, Attwal M, Bhatt R, Bhatia M. Corticosteroid injection for Morton's neuroma with or without ultrasound guidance: a randomised controlled trial. Bone Joint J 2016;98-B(4):498–503.
[30]Fridman R, Cain JD, Weil Jr. L. Extracorporeal shockwave therapy for interdigital neuroma: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. J Am Podiatr Med Assoc 2009;99(3):191–3.
[31] Wasserman G. Treatment of Morton's neuroma with the carbon dioxide laser. Clin Podiatr Med Surg 1992;9(3):671–86.
[32] Drury AL. Use of homeopathic injection therapy in treatment of Morton's neuroma. Altern Ther Health Med 2011;17(2):48.
[33]. Coughlin MJ, Pinsonneault t. Operative treatment of interdigital neuroma: a long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A:1321–1328.
[34] Kasparek M, schneider W. Surgical treatment of Morton’s neuroma: clinical results after open excision. Int Orthop 2013;37:1857–1861.
[35] Akermark C, Crone H, skoog a, Weidenhielm l. A prospective randomized controlled trial of plantar versus dorsal incisions for operative treatment of primary Morton’s neuroma. Foot Ankle Int 2013;34:1198–1204.
[36] Bauer t, Gaumetou E, Klouche s, Hardy P, Maffulli n. Metatarsalgia and Morton’s disease: comparison of outcomes between open procedure and neurectomy versus percutaneous metatarsal osteotomies and ligament release with a minimum of 2 years of follow-up. J Foot Ankle Surg 2015;54:373–377.
[37] Ruiz Santiago F, Prados Olleta N, Tomás Muñoz P, Guzmán Álvarez L, Martínez Martínez A. Short term comparison between blind and ultrasound guided injection in morton neuroma.Eur Radiol. 2019 Feb;29(2):620-627. doi: 10.1007/s00330-018-5670-1.
Tags: neuroma di Morton
