Osteopatia e Odontoiatria: i vantaggi di lavorare in Equipe

a cura di: Stefano Frediani MD, 

Specializzazione in Odontostomatologia, Master in Posturologia Clinica (Università di Pisa), Master in Osteopatia Posturale (Università di Pisa), perfezionamento in Ortodonzia Intercettiva (Università di Pavia), diploma EROP di Medicina Manuale Osteopatica, Docente Master di Posturologia Clinica (Università di Pisa), Co-Direttore scientifico Master Multiprofessionale Posturologia Clinica Edi Academy Milano, già docente Master in Pedodonzia e Ortodonzia Intercettiva (Università di Pisa), Membro del Consiglio Direttivo dell’Associazione Italiana Funzionalisti Orofacciali, docente scuola di osteopatia OSCE Bologna.

Negli ultimi anni sempre più odontoiatri si sono avvalsi della collaborazione dei medici osteopati e degli osteopati. Tale collaborazione è stata oggetto di pubblicazioni su riviste odontoiatriche (anche in Italia cfr. Berri et al. 2014) e di relazioni in Congressi di Odontoiatria. Le due branche odontoiatriche che più delle altre possono giovarsi della suddetta collaborazione sono: 1) l'approccio ai pazienti con disordini temporo-mandibolari; 2) l'approccio ai pazienti ortognatodontici.

Facendo riferimento alla pratica quotidiana, e con una estrema semplificazione ai fini del presente scritto, potremmo rapportare queste due branche odontoiatriche a due fasi della vita, infatti, i disordini temporo mandibolari riguardando in genere l'approccio al paziente adulto, l'ortognatodonzia riguardando l'approccio al paziente in crescita, anche se ad oggi sempre più adulti richiedono trattamento ortodontico per motivi estetici. Di quest’ultimo gruppo, in questa breve disamina, accenneremo brevemente senza approfondire adeguatamente.

I DISORDINI TEMPORO MANDIBOLARI

I disordini temporo mandibolari o TMD (Temporo Mandibular Disorder) sono un insieme eterogeneo di patologie/disfunzioni a carico dell’articolazione temporomandibolare (ATM), dei muscoli masticatori e delle strutture correlate.
L'eziologia dei Disordini Temporo Mandibolari o Cranio -Temporo- Mandibolari è multifattoriale. Fattori anatomici, scheletrici ed occlusali in passato ritenuti di fondamentale importanza (Pullinger & Seligman, 2000) oggi vengono ancora considerati importanti ma meno rilevanti dei fattori biopsicosociali (Manfredini & Lobbezoo, 2010). Altro fattore eziologico importante è quello legato ai traumi che possono rappresentare il primum movens della patologia (disfunzione temporo mandibolare).

La diagnosi dei TMD è prevalentemente clinica. La classica triade sintomatologica maggiore è rappresentata da: dolore muscolare e/o articolare, rumori articolari e limitazioni funzionali nei movimenti. Sono da considerarsi sintomi minori: cefalee; algie alla faccia, collo e denti; sintomi auricolari. La valutazione diagnostica clinica è ispettiva, manuale e auscultatoria; in aggiunta, due esami strumentali considerati utili sono la risonanza magnetica per i tessuti molli e la tomografia computerizzata per i tessuti duri, ma solo in pochi casi selezionati (Petersson, 2010).
La terapia mira a ridurre o ad eliminare la sintomatologia, ma ciò avviene raramente con un vero approccio causale, ovviamente se si eccettuano pochi casi chirurgici (Greene, 2001). E’ Importante sottolineare che, stando alla letteratura più recente, il solo rumore (Click) che può comparire nei movimenti dell'ATM, non costituisce un'indicazione al trattamento.
L' approccio terapeutico si avvale dell'applicazione di placche occlusali, di farmacoterapia, di terapia cognitivo-comportamentale o altri approcci in chiave biopsicosociale e di terapia fisico-manuale, ovviamente compresa la medicina manuale osteopatica.
Così declinato l'approccio ai TDM può far pensare che l'odontoiatra e l'osteopata seguano due percorsi nettamente distinti o comunque specifici di ogni branca ma senza particolari integrazioni. Ed è quello che viene riferito anche dagli operatori. L'osteopata ritiene di riuscire nella quasi totalità dei casi a trattare il paziente senza l'ausilio dell'odontoiatra e viceversa, l'Odontoiatra pensa che si possa fare tranquillamente a meno dell'Osteopata. Ed entrambe queste categorie di operatori possono vantare successi nelle loro terapie. Il problema sorge quando lo stato/condizione del paziente non è così lineare, come per esempio quando lo stesso paziente ha un blocco chiuso di una Articolazione Temporo Mandibolare con una importante componente di spasmo muscolare che non è limitata al territorio cranio facciale omolaterale ( lato con ipomobilità dell'ATM) ma coinvolge anche segmenti del tronco e/o degli arti. In questi casi combinando l'approccio odontoiatrico da un lato e la semeiotica manuale cranio cervicale proprie della medicina manuale osteopatica dall'altro, ci può dare indicazioni se le asimmetrie dell'architettura cranica (con un lato del cranio/volto più sviluppato in larghezza e l'altro più sviluppato in verticalità e sagittalità) sono congrue con la mobilità mandibolare e con i dati derivanti dalla semeiotica palpatoria dell'ATM con muscolatura correlata.

I dati diagnostici così integrati possono consentire di valutare in modo più completo quale percorso terapeutico scegliere. In alcuni casi il solo approccio manuale può rivelarsi sufficiente. 
Ad esempio, laddove vi sia una compressione articolare sostenuta anche da una perdita di verticalità orale, l'applicazione di una placca occlusale avrà da un lato un effetto ortopedico di distrazione del condilo dalla fossa glenoide con riduzione della compressione articolare e della relativa retrodiscite (infiammazione dei tessuti retrodiscali ) e dall'altro, se realizzata in tal senso, un effetto fisioterapico di riprogrammazione motoria con un effetto riequilibrante il CRI (impulso ritmico cranico) .

Nella realizzazione e nella rimodulazione della placca la valutazione della medicina manuale osteopatica risulta fondamentale per decidere quale sarà la migliore posizione maxillo-mandibolare nelle tre dimensioni dello spazio.

Secondo la nostra esperienza, non si dovrebbe considerare il riposizionamento mandibolo cranico solo in ottica biomeccanica, ma, soprattutto, in un’ottica "informazionale", in quanto la placca non si limita a decomprimere l'ATM modificando le afferenze telocettive (esterocettive e propriocettive ) ed interocettive (algiche), ma rimodula anche le afferenze provenienti dal desmodonto dentale nonchè quelle derivanti dai muscoli, lingua, guance e labbra.

Se consideriamo l'embriologia dell'apparato stomatognatico che ha origine prevalente da cellule della cresta neurale o anche soltanto l'area di rappresentazione somatotopica a livello delle circonvoluzioni cerebrali pre e post rolandica delle strutture orali, si può intuire come la modulazioni informazionali applicate nel cavo orale possano avere un’ampia influenza sul tratto cranio cervico mandibolare ed oltre. Nella gestione pratica della terapia, in termini di frequenza delle sedute di trattamento manuale e di tempi di applicazione quotidiana della placca, è sempre necessario individualizzare il trattamento per ogni singolo paziente.

Questo perchè l'informazione telocettiva è rapida e necessita in genere di una ripetizione intermittente, infatti tale via funziona secondo criteri di abitudine dello stimolo per essere memorizzata; la via interocettiva (viscerocezione e vie del dolore secondo Craig), invece, risponde al criterio di sensitizzazione, quindi, in questo caso è importante rimuovere, laddove possibile, la noxa patogena. Questa operazione consiste, nel nostro caso, eliminare la compressione del condilo sull'area retrodiscale, rimobilizzando il condilo in modo da avere una produzione-spremitura-riassorbimento del liquido sinoviale intra articolare.

L'approccio terapeutico combinato al TMD, per quanto scritto sopra, dovrebbe da un lato portare il più rapidamente possibile alla riduzione dell’acuzie sintomatologica e dall'altro prevenire la cronicizzazione, che secondo alcuni autori (Sessle 2000) può essere legata proprio a fenomeni di sensitizzazione centrale.
La sensitizzazione è generalmente definita come un processo di apprendimento non associativo, nel quale gli stimoli ripetuti causano una progressiva amplificazione di una risposta (Ursin 2014). La sensitizzazione è stata considerata una forma di memoria «nocicettiva» a causa delle analogie tra i meccanismi che la caratterizzano e i meccanismi mnemonici (Ji et al. 2003).
La Sensitizzazione Centrale è un processo cellulare di accresciuta eccitabilità (Sandkühler2007) che comprende un’elaborazione sensoriale alterata nel SNC, come ad esempio: 1) alterazioni delle vie inibitorie discendenti che hanno origine dalla sostanza grigia periacqueduttale e dal bulbo ventrale rostrale (Meeus et al. 2008); 2) sommazione temporale del secondo dolore definito wind-up (Arendt-Nielsen et al. 1994)."

Secondo una prospettiva terapeutica, è importante considerare che il contatto manuale potrebbe costituire un potenziale stimolo capace di modificare lo stato di sensitizzazione. In effetti, recenti evidenze hanno dimostrato l’importanza di un tocco delicato/affettivo per attivare le fibre C Tattili (CT ) per modulare le vie interocettive. Ciò causa una reazione a livello centrale la quale a sua volta evoca una serie di eventi neurologici che inducono il SNA a rispondere a un determinato stimolo. Questo tipo di contatto è diverso dal ben noto «tocco esterocettivo» che viene mediato dai meccanocettori a bassa soglia (LTM) innervati dalle afferenze A-beta. Questo «tocco esterocettivo» è in grado di rilevare rapidamente, discriminare e individuare gli stimoli esterni per preparare un’appropriata trasformazione senso-motoria.

D’altro canto le CT, presenti soltanto sulla cute pelosa/capelluta e non su quella glabra, rispondono agli stimoli meccanici lenti (1-10 cm/s) e deboli (0,3-2,5 mN) (Perini et al. 2015). È stato dimostrato che le CT sono inoltre sintonizzate su una temperatura di 32°C e sono associate al tatto sensuale (Perini et al. 2015, Ackerley et al., 2014) il che ne evidenzia non solo una funzione rilevante a livello sociale (Perini et al. 2015) ma anche un possibile ruolo nello sviluppo neurologico nel periodo perinatale (Bystrova et al. 2009).
Per tradurre queste evidenze nel campo clinico della medicina manuale basata sul tatto occorre sottolineare che, pur se il ruolo delle fibre del tessuto connettivali nella modulazione del dolore e specialmente nell’esperienza dell’allodinia, rimane una questione aperta (Delfini et al. 2013, Nagi et al. 2011), la base razionale per gli approcci della medicina complementare, come il tocco terapeutico può essere ricercata nell’affinità interocettiva di un ben preciso tipo di contatto manuale, capace di attivare le fibre connettivali (Craig 2013).
Riportiamo di seguito, in maniera sintetica, alcune considerazioni fondate su una ventennale esperienza, che ci spingono a ritenere utile l'approccio intergrato odontoiatrico-osteopatico al TMD.

Prima considerazione

L'odontoiatra, nel paziente con TMD, potrà applicare placche occlusali, ma, se alla disfunzione e/o patologia concorre una componente di ipertono muscolare che coinvolge primariamente il cingolo scapolare di un lato e solo in seconda battuta si estende alla muscolatura degli elevatori mandibolari con conseguente compressione dell’ATM da quel lato, l'effetto terapeutico decompressivo della placca potrà portare soltanto un parziale sollievo e neanche in tutti i casi. La placca, a seconda del criterio costruttivo, talvolta, potrebbe anche peggiorare la sintomatologia legata all'ipertono muscolare.
Per converso il trattamento osteopatico, nel caso in cui all'origine del disturbo temporo mandibolare vi sia, per esempio, una perdita di verticalità intraorale unilaterale, potrà dare un sollievo solo temporaneo perchè dopo alcuni cicli di deglutizione e di masticazione le componenti tissutali e fluidiche torneranno nella schema di disfunzione. Non essendo stato ripristinato, infatti, un adeguato supporto strutturale a livello di verticalità, anche a livello intrarticolare la distanza condilo fossa, si ridurrà di nuovo subito dopo il temine della manipolazione, con conseguente compressione delle parti cartilaginee, sinoviali e legamentose.

Seconda considerazione

L'ATM è una articolazione che sulla base di considerazioni embriologiche, anatomiche e funzionali possiamo considerare costituita da due compartimenti: uno superiore tempo-discale ed uno inferiore disco condilare (mandibolare). Per quanto attiene alla componente funzionale l'ATM è una articolazione ginglimo artrodiale, può quindi svolgere due tipi di movimento: rotatorio "a cerniera" e traslatorio o di scorrimento (artrodia). La parte di ginglimo, ovvero il movimento di rotazione dei condili, rappresenta la prima fase del movimento di apertura della bocca (con un'ampiezza circa 20-25 mm).

E' questa la parte di movimento a carico prevalentemente del comparto inferiore disco condilare mentre la parte di artrodia, che esprime il movimento di traslazione del condilo lungo il versante anteriore della fossa glenoidea, è a carico del comparto superiore temporo discale e rappresenta la seconda parte del movimento di apertura (dai 20-25 ai 45-50 mm di apertura).

Da un punto di vista pratico potremmo considerare il comparto inferiore con la funzione di ginglimo di maggiore spettanza odontoiatrica mentre il comparto superiore con la funzione di artrodia di maggiore spettanza osteopatica. Consideriamo il caso di una lieve asimmetria cranica con un emivolto più corto in senso verticale e più largo dell'altro, questo si associa in genere una emimandibola più larga e arretrata (con condilo quindi più posteriore ed alto ) omolateralmente al lato del volto più largo e corto verticalmente. Questa forma in chiave osteopatica può richiamare, secondo i criteri cranio-sacrali, un modello di forma corrispondente ad una lesione cranica, mentre in chiave odontoiatrica richiama i concetti di sviluppo dell' Apparato Stomato Gnatico connessi alla masticazione unilaterale prevalente secondo la visione della Riabilitazione Neuro Occlusale di Pedro Planas.
Ciò che si può repertare in un caso suddetto è:
- dal lato dell'emivolto più largo e meno alto una ipomobilità dell'ATM con una prevalente funzione masticatoria e una relativa ipertrofia del massetere, una prevalenza di attivazione della catena muscolare postero laterale dal lato che si collega ad una maggiore rotazione cervicale;
- dall'altro lato una ipermobilità dell’ATM, una prevalenza di attivazione della catena muscolare antero laterale ed una minore escursione del movimento di rotazione cervicale.
L'applicazione di una placca occlusale o di uno specifico apparecchio di rifunzionalizzazione orale costruito secondo un approccio osteopatico-odontoiatrico ed una appropriata terapia manipolativa di supporto consente in breve tempo di decomprimere l'articolazione temporo mandibolare riducendo l'eventuale iper-rotazione (eccesso di movimento di ginglimo che si traduce in una compressione di alcune componenti sinoviali intrarticolari e alla compressione e/o stiramento di componenti connnettivali e legamentose) e alla ripresa di un più ampio e fluido movimento di traslazione del condilo (movimento di artrodia) il quale è facilitato dal trattamento osteopatico che consente il ripristino della mobilità tissutale (muscolo-connettivale-legamentoso-fasciale), primum movens della ripresa di funzione. L'approccio combinato osteopatico-odontoiatrico implica anche la possibilità di equilibrare i micromovimenti di motilità del comparto craniale connesso all'Impulso Ritmico Cranico (CRI) che potrà virtuosamente influenzare il comparto superiore dell'ATM nel suo versante glenoideo (temporo-discale). L'importanza della terapia manuale sui legamenti estrinseci dell'Articolazione Temporo Mandibolare sarà oggetto di un prossimo articolo.

Terza considerazione

Alcuni autori come Couly, Delaire, Caix e altri ritengono di considerare l’ATM come una sutura cranica perchè come sostiene M. Clauzade : “… Una sutura è per definizione istologica, una regione di attività, di “dilatazione” o di “tensione” tra due ossa mesenchimatose o membranose…” ed è quindi passibile di trattamento, applicando i principi del trattamento delle suture, secondo il modello dell'osteopatia cranio sacrale.
Possiamo considerare l'ATM come una sutura e crocevia tra neurocranio e splacnocranio (così come la Sincondrosi sfeno-basilare di grande importanza nel modello del Meccanismo Respiratorio Primario di W.G. Sutherland padre dell'Osteopatia Craniale). L'ATM è altresì una sorta di fulcro tra la determinante posteriore del corpo di tipo muscolo scheletrico e quella anteriore di tipo viscerale. Disfunzioni della mobilità/motilità viscerale, a livello dall'apparato respiratorio e/o gastrointestinale in primis, possono ripercuotersi attraverso tensioni del comparto muscolo-fasciale anteriore sulla mandibola con ripercussioni sull’ATM e contribuendo a modificarne, anche se impercettibilmente, la postura a riposo.
In maniera anedottica riportiamo l'esperienza, seppure in un numero limitato di casi, della comparsa transitoria di dolore e rumore (click) all'articolazione temporo mandibolare e di disfunzione nei movimenti di apertura, chiusura e lateralità della mandibola secondo una stagionalità autunnale e primaverile in pazienti affette da reflusso gastroesofageo.
In questi casi l'approccio terapeutico si è giovato più che dell'applicazione di una placca occlusale della opportuna terapia farmacologica accompagnata da terapia manuale osteopatica.

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