PRIMUM NON NOCERE: rischi del trattamento osteopatico

A cura di: Saverio Colonna - Presidente Associazioni Medici Osteopati Italiani (AMOI), dir. scuola di Osteopatia OSCE- Bologna

I chiropratici impiegano, come altre discipline manuali, soprattutto le tecniche ad alta velocità/bassa ampiezza (HVLA) che si accompagnano al tipico rumore di "crack", per trattare le vertebropatie e altri dolori muscoloscheletrici (Gatterbauer 2009)

Le tecniche manipolative osteopatiche si concentrano sull'uso di tre principali tecniche: tecniche di mobilizzazione articolari con e senza impulso, energia muscolare (MET) e tecniche fasciali. Queste ultime due tecniche sono delicate e mirano ad alleviare la disfunzione del sistema muscolo-scheletrico, inclusi: colonna vertebrale, articolazioni, muscoli, tendini, legamenti e fascia; tenendo conto delle esigenze individuali di ciascun paziente (Gatterbauer 2009).
Le metodiche che più caratterizzano la terapia manuale osteopatica, sono quella fasciale e cranio sacrale, metodiche che sicuramente peccano di validazione terapeutica scientifica (non siamo sicuri che funzionino), ma sicuramente, a mia conoscenza, non esiste in letteratura un lavoro che riporti la pericolosità di queste terapie.
Fa specie vedere sul banco degli imputati l'osteopatia che non sempre approccia con metodi "vigorosi" e non altre discipline che preferenzialmente utilizzano queste tecniche. Può essere solo perchè il denunciato dell'evento in questione si è professato "osteopata", senza nessuna verifica del percorso formativo eseguito; inoltre se la tecnica utilizzata è stata una chiropratica perchè stiamo parlando dell'osteopatia?  
Qualcuno potrebbe obiettare che se l'incauto osteopata fosse stato un sanitario (fisioterpista o medico) non sarebbe successo ciò che è successo. Mi dispiace per chi vuole strumentalizzare questo triste episodio ma consiglio loro di rivedersi la letteratura da dove si evince che è difficilissimo se non impossibile prevedere questi eventi fatali anche se si ha un titolo di medico o fisioterista e diversi lavori hanno riportato danni secondari a manipolazioni eseguite da medici.

Ad onor del vero, anche se le tecniche osteopatiche sono poco invasive, non è insolito, che i pazienti, dopo la terapia, si sentano peggio prima di iniziare a sentirsi meglio. Il corpo richiede tempo per elaborare gli input terapeutici e adattarsi a uno stato di omeostasi. Man mano che il corpo guarisce, i sintomi possono aggravarsi e i metabolismi fisiologici possono fluttuare.

Un aspetto importante del progresso della pratica della medicina è quello di migliorare la conoscenza dell'impatto a lungo termine di vari trattamenti sulle malattie. Idealmente, qualsiasi trattamento fornito dovrebbe eliminare efficacemente la patologia dei pazienti senza possibilità di peggiorare la condizione o causarne nuove alterazioni. In realtà, per la legge dell’equilibrio, in natura non esiste qualcosa di solo positivo o solo negativo. Prendiamo per esempio l’acqua:  elemento fondamentale della composizione del nostro corpo e per la vita, eppure se si eccede con la quantità o se ne introduce in organi vitali, quali i polmoni, l’acqua può essere deleteria fino ad essere letale.

E’ necessario, quindi, comprendere gli effetti positivi e negativi dei trattamenti terapeutici in modo da poter utilizzare quelli che, ponendo sul piatto della bilancia i pro e i contro, risultino i più benefici e sicuri. 
Gli esiti inaspettati sono stati classificati in una vasta gamma di categorie tra cui "effetti collaterali", "reazioni spiacevoli", "reazioni avverse” o “eventi avverse". 

Si presume che gli eventi avversi dopo aver ricevuto il trattamento siano causati dal trattamento. Secondo la definizione del National Cancer Institute, un evento avverso è “qualsiasi segno, sintomo o malattia sfavorevole e indesiderato associato temporalmente all'uso di un trattamento o procedura medica che può o non può essere considerato correlato al trattamento o alla procedura medica  ”(CTCAE 2009).
Molti fattori di vita influenzano contemporaneamente le esperienze post-trattamento dei pazienti; di conseguenza, determinare la causalità di eventi avversi è una sfida.

L'attuale base di evidenze per il rischio relativo alla manipolazione spinale comprende studi di diverse discipline professionali che utilizzano la terapia manuale (ad esempio chiropratica, terapia manuale fisioterapica, terapia manuale medica tipo Maigne, osteopatia), ma pur avendo interpretazioni diverse della manipolazione ed eseguire tecniche in modi leggermente diversi, le informazioni di questi studi sono rilevanti per la pratica osteopatica. 

Vi è abbondanza di segnalazioni riguardanti interventi manuali che sembrano aver fatto più male che bene (Ernst 2007, Stevinson et al. 2001). Gli esiti avversi riportati comprendono una vasta gamma di fenomeni che vanno da quelli più gravi come: incidente cerebrovascolare, rottura del disco, radicolopatia, mielopatia, sindrome della cauda equina, frattura costale;  fino a segnalazioni da parte dei pazienti di: mal di testa transitorio, rigidità, dolore, depressione, dolore radiante, sudorazione, ecc. 

Un evento avverso può essere caratterizzato come qualsiasi segno, sintomo o malattia sfavorevole e/o indesiderato associato all'uso di un intervento terapeutico, tuttavia, gran parte dei dati pubblicati sono costituiti da casi di studio o serie di casi caratterizzati da eterogeneità e ambiguità metodologica. Questi forniscono poche informazioni affidabili sulla causalità o sul rischio (Haneline et al. 2003, Ernst 2007, Stevinson et al. 2001, Smith et al. 2003).

La definizione di eventi avversi nella terapia manuale è difficile poiché si verificano in molte forme e contesti. Essi variano in gravità e impatto e le opinioni dei pazienti e dei professionisti possono differire. Per analizzare la prevalenza, l'incidenza e il rischio, è necessaria una definizione pragmatica di eventi avversi applicabili alla terapia manuale. La percezione di un evento avverso o di una reazione avversa può differire tra i singoli clinici, tra i clinici e i pazienti e può anche variare a seconda delle aspettative di entrambe le parti.

Definizione di eventi avversi nella letteratura attuale sulla terapia manuale

Prove descrittive pubblicate sotto forma di casi di studio che dimostrano che la terapia manuale può essere correlata a eventi avversi gravi la ritroviamo già nel 1907 con la segnalazione di una frattura e dislocazione dell'atlante come complicazione a seguito della manipolazione cervicale (Roberts 1907). Nel 1934 il Journal of American Medical Association riferì di una causa per negligenza derivante da una fatalità dopo il trattamento chiropratico per il mal di testa (Foster vs Thornton 1934). Da allora ci sono state diverse recensioni di casi pubblicati di complicanze neurovascolari derivanti dalla terapia manipolativa. Nel 1999 una revisione della letteratura tra il 1925 e il 1997, in tutte le lingue, riportò 177 casi del genere (Di Fabio 1999).

A causa della scarsa qualità delle prove in questi casi di studio, attualmente ora è evidente una ricerca più rigorosa e una definizione più chiara degli eventi avversi nella letteratura sulla terapia manuale (Chaibi et al. 2019). I tentativi di descrivere e classificare gli eventi avversi derivanti dalla terapia manipolativa spinale sono stati evidenti dagli anni '70. Nel 1971, Livingstone (Livingstone 1971) ha proposto uno schema di classificazione degli eventi avversi. "Gli infortuni" erano considerati gravi disabilità permanenti, compresi decessi, "incidenti" erano conseguenze della terapia manipolativa spinale evidenti per la loro lunga durata e gravità, "reazioni" erano lievi e di breve durata e "complicazioni dirette" sono state causate da diagnosi ritardate e trattamenti inappropriati ( Livingstone 1971). 

Gli eventi avversi non si verificano dal niente. Gli eventi avversi e la percezione di eventi avversi sono influenzati da una vasta gamma di fattori che incidono sulla più ampia relazione individuale e terapeutica unica tra ciascun paziente e il medico. Gli eventi avversi stanno diventando sempre più riconosciuti come eventi specifici del paziente intimamente collegati a una varietà di variabili psicologiche e socio-demografiche individuali. Queste complessità e le sfide metodologiche ad esse associate vengono sempre più affrontate nella letteratura contemporanea. Rubinstein (2008) tenta di correlare lo stato di lavoro del paziente e le aspettative, la paura o l'apprensione del paziente riguardo al loro trattamento con risultati clinici positivi ed eventi avversi in quelli trattati da chiropratici per il dolore al collo. 

Quali sono le reazioni comuni note al trattamento osteopatico?

Le reazioni a qualsiasi trattamento possono essere descritte come positive, negative, fisiologiche o psicologiche.

Chi ha maggiori probabilità di sperimentare queste reazioni comuni?

Le reazioni di trattamento da lievi a moderate sono riportate più frequentemente dalle donne dopo il loro primo appuntamento (Carnes et al. 2010)

Le reazioni al trattamento possono derivare da una serie di tecniche di terapia manuale e un aumento dell'intensità dei sintomi non sembra essere correlato alle tecniche di impulso ad alta velocità (Vogel et al. 2013). Sembrano essere più comuni dopo il primo trattamento di un paziente e in pazienti che presentano più siti di dolore (Vogel et al. 2013).

Che dire di altre reazioni terapeutiche più gravi?

I sintomi che durano per più di qualche giorno che non richiedono un trattamento medico, come un aumento del dolore o un torpore fastidioso o formicolio, sono considerati reazioni di trattamento moderate. Questi tipi di reazioni non sono comuni e si stima che si verifichino nell'1% dei pazienti.

Le reazioni al trattamento sono gravi se richiedono cure mediche di emergenza o provocano danni a lungo termine; possono essere irreversibili. Esempi sono ictus, danni ai nervi, debolezza muscolare, debolezza intestinale e vescicale o morte. 

La migliore stima per la frequenza degli incidenti di pazienti nell'osteopatia è 1 su 36.079 trattamenti osteopatici; questi non sono tutti associati alla manipolazione spinale 4

Con quale frequenza si verificano gravi reazioni al trattamento?

Le reazioni al trattamento possono essere sperimentate da qualsiasi forma di trattamento, che si tratti di farmaci, interventi chirurgici o terapie manuali non invasive come l'osteopatia. Le prove che abbiamo suggeriscono che gli incidenti dei pazienti si verificano nella terapia manuale, inclusa l'osteopatia, ma sono molto rari; anche il nesso causale non è chiaro. 

La tabella seguente fornisce alcune migliori stime per il rischio relativo alla manipolazione spinale per gli incidenti gravi sono:

Come si confronta con i rischi associati alle attività quotidiane?

L'ictus può verificarsi con impatti accidentali, durante le attività sportive e ricreative.

I rischi nella vita quotidiana che potrebbero essere confrontati con il rischio di eventi gravi a seguito del trattamento osteopatico sono:

• morte per intervento chirurgico al collo 1 persona in circa 145 operazioni; 
• decesso per incidente stradale 1 persona per 20.000 persone in un anno;
• morte a lungo termine (anni) con antidolorifici antinfiammatori per l'artrosi 1 persona per 1.000 persone
• prima volta ictus 1 persona per 1.000 persone nella popolazione generale in un anno
• Ictus spontanei 0,03-5 persone per 100.000 persone nella popolazione generale nell'arco di un anno

Cosa possono includere gravi reazioni al trattamento / incidenti al paziente?

Le informazioni raccolte dallo studio CROaM (Vogel et al. 2013) hanno identificato una serie di reazioni ed incidenti di trattamento diversi. Questi includevano:

• sintomi neurologici centrali, ad es. ictus;
• sintomi neurologici periferici (es. prolasso del disco e dolore sciatico);
• sintomi muscoloscheletrici non specifici (es. spasmo);
• sintomi correlati alla patologia sottostante ( es. frattura dovuta a metastasi non diagnosticate);
• fratture (es. frattura costale);
• non allocato (es. peggioramento dei sintomi della parte bassa della schiena, che ha portato a 3 giorni di ricovero in ospedale).

A cosa dovrei pensare, in termini di rischio, nel trattamento di pazienti con dolore al collo?

La federazione internazionale dei fisioterapisti specializzati nella terapia manuale ortopedica (IFOMPT) ha pubblicato (2012) un quadro internazionale per l'esame della regione cervicale per potenziali disfunzioni dell'arteria cervicale prima dell'intervento di terapia manuale ortopedica. Una sintesi di questo documento è fornita a questo indirizzo (https://www.ncor.org.uk/wp-content/uploads/2013/07/IFOMPT_summary.pdf.) al quale si rimanda per ulteriori approfondimenti.

Cosa si può dire sul confronto tra OMT e altri tipi di terapia medica?

Il trattamento medico convenzionale non è privo di rischi. In uno studio recente che confronta il trattamento chirurgico con il non chirurgico della lombalgia cronica è stato riscontrato che il 24% del gruppo chirurgico presentava complicanze, quasi la metà delle quali era considerata grave (Fritzell et al. 2001). 

Le reazioni avverse ai farmaci (RAF) sono definite come qualsiasi reazione dannosa o involontaria a un farmaco che si verifica alle dosi utilizzate per la prevenzione, la diagnosi o il trattamento. Le RAF sono comuni nella pratica clinica quotidiana e interessano tra il 15-25% dei pazienti; reazioni gravi si verificano nel 7-13% dei pazienti (Lazarou et al. 1998; Gandhi et al. 2003).

Il rischio, quindi di avere un evento avverso con terapia manuale (HVLA) è inferiore all'assunzione di farmaci (FANS, diclofenac e amitriptilina) (Carnes et al. 2010).

In uno studio sul dolore al collo, l'evidenza ha suggerito che la terapia manipolativa cervicale, anche se non più efficace dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), potrebbe essere considerata più sicura, probabilmente per un fattore di diverse centinaia di volte (Dabbs e Lauretti 2006). 

Rischio stimato di eventi avversi gravi (decesso) oltre 1 anno per:

• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS per l'artrosi) 1: 4000 
• Corso di trattamento manipolativo 1: 400.000

Tuttavia, questi risultati sono stati messi in discussione sulla base del fatto che mentre la prescrizione di FANS è soggetta alla sorveglianza sistematica post-marketing, non esistono tali procedure per la terapia manipolativa vertebrale. Inoltre, il confronto tra i dati di incidenza basati su una singola manipolazione spinale rispetto a un corso prolungato di farmaci può essere considerato fuorviante (Stevinson et al. 2001, Ernst e Canter 2006).

Teorie fisiologiche per eventi avversi che si verificano in associazione con la colonna cervicale.

I segni e i sintomi neurovascolari relativi al rachide cervicale possono essere dovuti all'ischemia del tessuto neurale fornito dal sistema arterioso vertebro-basilare. Queste strutture vascolari forniscono circa il 10-20% dell'afflusso di sangue al cervello e attraverso vari rami forniscono molte strutture neurali che preservano la vita tra cui il tronco cerebrale, il cervelletto, il midollo spinale e i nervi cranici.

I meccanismi e gli effetti precisi della rotazione e dell'estensione della colonna cervicale sul flusso sanguigno dell'arteria vertebrale sono stati studiati e continuano ad essere studiati con una varietà di metodi tra cui studi cadaverici (Toole e Tucker 1960), angiografia (Licht et al. 1998), ecodoppler (Haynes 1996) e angio RMN  (Wintraub e Khoury 1995).
Nonostante questi continui sforzi, l'esatta eziologia della dissezione dell'arteria cervicale non è chiara (Haneline e Rosner 2007, Chaibi e Russell 2019 ). Tuttavia, la relazione delle forze biomeccaniche imposte dalla terapia manipolativa sui segmenti cervicali superiori e la coerenza dell'arteria vertebrale e / o dell'arteria carotide interna con o senza patologia vascolare preesistente comprendono le teorie più comunemente accettate per spiegare questa apparentemente complessa ed evento multifattoriale (Haneline e Rosner 1996, Kawchuk et al. 2008).

Le lesioni al sistema dell'arteria vertebrale associate alla terapia manipolativa della colonna cervicale possono essere spiegate in tre modi. In primo luogo, la lesione può essere considerata puramente casuale, l'attribuzione della colpa basata su una stretta relazione temporale. In secondo luogo, le lesioni possono essere considerate iatrogene, il terapista che causa un trauma a una parete arteriosa normale o sensibile producendo vasospasmo e / o trombosi e / o embolizzazione. In terzo luogo, alcuni pazienti possono essere vulnerabili alla dissezione arteriosa a causa di una malformazione congenita come l'iperplasia o una patologia preesistente come l'impingement osteofitico (Cagnie et al. 2005).

È stato suggerito che i vasi di calibro più piccolo possono avere un aumentato rischio di patologia vascolare e quindi essere più suscettibili al disturbo da stimoli meccanici esterni (Haynes 1996). Forse più comunemente lo stress biomeccanico produce una lesione dell'intima e forse della tunica media che porta alla dissezione della parete arteriosa, alla formazione di uno pseudoaneurisma con conseguente formazione di trombi e stenosi (Di Fabio 1999). Si ipotizza che l'irritazione meccanica dell'endotelio possa anche causare il rilascio di vasocostrittori che producono vasospasmo e trombi (Fast et al. 1987). Altri potenziali meccanismi patologici includono la formazione di ematoma intramurale secondario alla rottura del vasa vasorum, il riflesso vasospasmo causato dall'irritazione meccanica del vaso o dall'eccitazione dei nervi simpatici (Frumkin e Balou 1990).

Gli emboli prodotti dall'arteria vertebrale possono viaggiare verso l'arteria basilare distale e i suoi vasi associate. I segni e i sintomi dell'insulto neurologico ischemico dipenderanno dal vaso ostruito e dalle strutture neurologiche da esso fornite. Nei casi in cui la manipolazione del rachide cervicale produce un danno subclinico alla tunica intima o alla tunica media, possono verificarsi sintomi progressivi o ritardati a seguito della progressiva proliferazione di trombi, emboli o dissezione progressiva (Palastanga e Boyling 1994, Boyling e Jull 2004) . Di conseguenza, segni e sintomi neurologici possono essere comunemente ritardati e / o progressivi.

Una recente revisione delle prove empiriche supporta i vari modelli biomeccanici e patofisiologici utilizzati per spiegare la dissezione dell'arteria cervicale. Questa recensione sottolinea la natura multidimensionale e complessa dell'evento e la varietà di questioni concettuali e metodologiche che devono ancora essere risolte (Kerry et al. 2008).

Le arterie vertebrali e le arterie carotidi interne possono essere considerate un sistema di compensazione emodinamica integrato ed è stato affermato che l'enfasi dell'impatto della terapia manipolativa del rachide cervicale sull'arteria vertebrale può essere fuorviante (Kerry et al. 2008). La dissezione dell'arteria carotide interna, sebbene meno frequente dell'arteria vertebrale, può verificarsi (Lee et al. 1995). I primi risultati di studi cadaverici (Toole e Tucker 1960) hanno scoperto che una riduzione del flusso sanguigno dell'arteria vertebrale controlaterale sulla rotazione del rachide cervicale è stata confusa da studi successivi in ​​vivo (Licht et al. 1998). Si ritiene che questi risultati apparentemente contraddittori siano una conseguenza sia della difficoltà di ottenere dati accurati sul flusso sanguigno quando l'arteria vertebrale attraversa l'atlante sia della mancanza di standardizzazione metodologica (Kerry et al. 2008). Ci sono relativamente pochi studi sul flusso sanguigno intracranico (Kerry et al. 2008). 

L'equilibrio delle prove suggerisce che i protocolli di screening pre-manipolativi non sono sufficientemente sensibili o specifici identificare le persone a rischio di lesioni dovute alla manipolazione della colonna vertebrale cervicale (Kerry et al. 2008). 

La precisa relazione del flusso sanguigno dell'arteria vertebrale con i segni e i sintomi dei singoli pazienti non è chiara (Kerry et al. 2008) e si è concluso che mentre vi è una tendenza generale che suggerisce che i flussi sanguigni sia dell'arteria vertebrale che dell'arteria carotide interna sono influenzati da una vasta gamma di movimenti cervicali, sulla base delle ricerche attuali è evidente che non è possibile stabilire chiaramente alcuna correlazione tra rotazione della colonna cervicale e sintomi vertebro-basilari (Kerry et al. 2008).

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