Legamenti dell'ATM e Disturbi Temporo Mandibolari
A cura di: Colonna S, Frediani S.
Sebbene diversi articoli hanno descritto delle tecniche per il trattamento dei pazienti con Disturbi Temporo-Madibolari (DTM), pochi studi si sono focalizzati sulla gestione delle strutture capsulo-legamentose dell'ATM. Uno dei più completi è quello di Cuccia et al. (2011) dal quale abbiamo estratto una buona parte di questo articolo.
In questo articolo verrà esposta l’anatomia clinica dei legamenti dell’ATM e il loro ruolo nell'eziologia della DTM, lasciando in un prossimo articolo, invece, le tecniche manuali specifiche per il trattamento di questi legamenti.
I legamenti scheletrici, strutture adibite alla stabilizzazione delle articolazioni che contribuiscono a guidarle attraverso il loro normale range di movimento, sono delle bande dense di connettivo contenente fibroblasti, collagene, e fibre elastiche. Queste bande sono strettamente intrecciate tra loro e presentano un aspetto bianco lucido; appaiono tese o allentate a seconda della posizione dei segmenti ossei e delle forze applicate. Sebbene i legamenti sono duttili e flessibili, per consentire la libertà di movimento, sono comunque strutture forti, inestensibili. La loro componente intrinseca di collagene elastico viene neutralizzata dagli strati intrecciati di fibre. I legamenti hanno anche un ruolo nella propriocezione articolare, contribuendo a fornire la percezione cosciente della posizione (Frank 2004).
I legamenti sono più efficienti e affidabili dei muscoli per stabilizzare le articolazioni, perché non utilizzano energia e sono parzialmente inestensibili. Come risultato dell’evoluzione, il controllo meccanico ha sostituito alcuni controlli neuromuscolari dei legamenti intorno alle articolazioni (Osborn 1993).
L'ATM include i seguenti legamenti: collaterale laterale e mediale, laterale o temporo mandibolare, Tanaka (Shiraishi et al. 1995), legamento malleolare anteriore (LMA), legamento disco malleolare (LDM) o legamento di Pinto (Ren e Isberg 1995), sfenomandibolare, stilomandibolare, e pterigomandibolare (Cuccia et al. 2011)
La capsula articolare (fig. 1) è una strutttura fibroelastica di tessuto connettivo denso altamente vascolarizzato e innervato. Lateralmente la capsula si inserisce al tubercolo zigomatica, al bordo laterale della fossa glenoide e tubercolo post-glenoideo. Medialmente, la capsula si attacca al bordo mediale della fossa glenoidea. Posteriormente, la capsula si attacca alla fessura petrotimpanica e si fonde con lo strato superiore della zona posteriore bilaminare. Inferiormente la capsule si fissa al periostio del collo del condilo. L’ispessimento mediale e laterale della capsula rappresentano i legamenti collaterali.
fig. 1 – struttura capsulare dell’ATM
Fig. 2 - Legamento temporo mandibolareIl legamento temporomandiolare dell’ATM (fig. 2) presenta esternamente delle fibre oblique e internamente delle fibre orizzontali per limitare prettamente la traslazione posteriore del condilo. Questi legamenti dell’ATM sono delle strutture difficilmente separabili dalla capsula articolare (Dargaud e Vinkka-Puhakka 2004).
I legamenti accessori aiutano a stabilizzare l’ATM mantenendo la superficie articolare in un contatto anatomico ottimale (Williams et al 1989 ).
Uno qualsiasi di questi componenti può alterare la meccanica dell'ATM, condizionando l'apertura e la chiusura della bocca. Lo sfenomandibolare, stilomandibolare, e pterigomandibolare sono considerati legamenti accessori per sostenere e proteggere l'articolazione durante l’ampia escursione.
L’allungamento di questi ligamenti si associa, di solito, ad una disgiunzione tra disco articolare e condilo, ipermobilità e lussazione (Osborn 1993).
Legamento Sfeno Mandibolare (LSfM)
Il LSfM è un residuo della cartilagine di Meckel (fig. 3) proveniente esclusivamente dalla spina dorsale della sfenoide solo in circa un terzo degli individui (Burch 1966) ed ha una lunghezza dai 30 mm ai 34 mm. Nel maggioranza degli individui si inserisce nella parete mediale della capsula articolare, inoltre, attraverso la fessura petrotimpanica, nel processo anteriore del martello, dove le sue fibre formano la porzione anteriore del legamento anteriore del martello, (Bumann et al. 2004). Il legamento poi prosegue verso il basso e verso l'esterno per inserirsi sulla lingua (fig. 4) del ramo mandibolare con un angolo di inclinazione di circa 50° (Cuccia et. l 2011). Il legamento è perforato dal nervo miloioideo e dai vasi (Garg e Townsend 2001
Fig. 3 – Schema della derivazione embriogenetica dell’ATM
Fig. 4 – ATM sinistra, ramo mandibolare e vista mediale dell’orecchio medio mandibolare. 1. Cavità timpanica, 2. Legamento disco mandibolar unione area bilaminare, 3. Disco ATM, 4. Nervo alveolare sezionato e retratto sopra il muscolo pterigoideo esterno, 5. Muscolo pterigoideo esterno 6. EML, 7. Processo stiloide, 8. Lingula mandibolare, 9. legamento anteriore del martello fissato alla superficie laterale del legamento sfeno mandibolare 10. Spina dello sfenoide. tratto da: Ramirez et al. 2009>Il tipo di inserzione del LSfM al ramo mandibolare è classificabile in 3 tipi (Cuccia et al. 2011). Nel tipo I, si inserisce solo sulla lingua mandibolare (fig. 4); nel tipo II, oltre alla lingula mandibolare, si estende verso la parte posteriore del superficie interna del ramo mandibolare; nel tipo III, il LSfM, oltre alla lingula mandibolare si estende verso il bordo posteriore del ramo mandibolare.
Nel tipo III, il legamento copre un'area più ampia sul forame mandibolare rispetto al tipo I.
Di conseguenza, la gamma di forma di questo legamento è ampia, passando da una forma di fasci sottili che scendono per un breve distanza a una forma biforcata inserimenti importanti.
Quando la mandibola è in posizione di riposo il LSfM è rilassato. Fin quando il condilo ruota contro la protuberanza articolare, senza lasciare la fossa articolare, il legamento rimane rilassato. Quando la bocca si apre, la prima parte è controllata dal legamento temporomandibolare; superati i primi 10° (l'inizio della traslazione), il legamento temporomandibolare perde il controllo del condilo e il LSfM diventa teso, in particolare quando il condilo passa la sommità articolare. E' attraverso questo processo che il LSfM comprimere il condilo contro la pendenza glenoidea sostituisce il legamento temporomandibolare(Osborn 1993).
Per questo movimento, il LSfM, anche se in genere considerato un legamento accessorio, svolge una funzione di primaria importanza, infatti, esso costituisce uno dei supporti passivi primari della mandibola, con l’inserzione lingulare che agisce come un'ancora. Inoltre per alcuni Autori (Abe et al 1997), avendo una connessione anatomica con la parte mediale del disco articolare, recita un ruolo inportante nel richiamo del disco durante la chiusura della mandibola.
I legamenti Oto-Mandibolare sono il legamento disco malleolare di Pinto, che nasce dal martello (uno degli ossicini dell'orecchio medio) e corre al tessuto retrodiscale mediale dell’ATM, e la parte anteriore del legamento malleolare, che si inserisce sul martello e si collega con la lingula della mandibola tramite il legamento sphenomandibolare (Rowicki e Zakrzewska 2006).
Legamento Stilo Mandibolare (LStM)
Il processo stiloide è un esile e appuntito segmento d’osso che si estende verso il basso e in avanti dalla superficie inferiore della osso temporale, immediatamente davanti al forame stilomastoideo appena sotto l'orecchio e all'interno dello spazio mascello-vertebrofaringeo. In questo spazio decorrono diverse strutture anatomiche importanti come entrambi le arterie carotidea, la vena giugulare interna, il nervo faciale, glossofaringeo, vago ed ipoglosso.
La lunghezza normale del processo stiloideo nell’adulto varia dai 20 ai 25 mm con una angolazione media di 70 ° (Piagkou et al. 2009).
Il processo stiloideo e il legamento derivano dal primo e secondo arco branchiale così come la cartilage di Reichert.
Muscoli e legamenti sono attaccati in varie località del processo stiloideo. I muscoli che si inseriscono sono: lo stilofaringeo che prende inserzione alla base; lo stiloioideo collegato alla porzione centrale; lo stiloglosso proveniente dall'estremità del processo). Insieme, questi muscoli formano il cosiddetto bouchet di Riolano (Bumann et al. 2002). Le innervazioni di questi 3 muscoli sono rispettivamente il nervo glossofaringeo, il faciale e l’ipoglosso.
I legamenti attaccati sono lo stiloioideo e legamenti stilo mandibolare, nonché la fascia parotidea, uno strato di fascia cervicale profonda del collo che contiene le ghiandole parotidee.
Quando il processo stiloide è più lungo di 25 mm o il legamento stiloioideo è calcificato, durante la deglutizione, parlando, aprendo la bocca come pure durante il movimento della regione cervicale può verificarsi del dolore della faringe e cervicale, sensazione di un corpo estraneo nella orofaringe o di dolore che si irradia alle orecchie (Eagle 1958).
Il LStM è un addensamento della fascia cervicale profonda. Si estende dall'apice del processo stiloideo fino a inserirsi medialmente all'angolo e bordo posteriore della mandibola con un angolo di inclinazione di circa 30 ° (Figura 4).
Il legamento è lungo in media 40-45 mm e si estende in avanti come un ampio strato fasciale che copre la superficie interna del muscolo pterigoideo mediale, che separa la parotide dalle ghiandole sottomandibolari.
Il LStM si rilassa quando la mandibola si chiude e si apre massimalmente; va in tensione solo durante i movimenti di protrusione estreme, limitando l'avanzamento della mandibola) e massima, energico incernieramento della mandibola, aiutando regolare i movimenti della mandible (Alomar et al. 2007).
Il LStM andando in tensione quando il LSfM perde il controllo del condilo, ha una funzione importante di stabilizzazione, , almeno quando il condilo arriva di fronte bordo articolare anteriore.
Legamento Pterigo Mandibolare
Il legamento pterigo mandibolare chiamato anche Rafe Pterigo Mandibolare (RPM), è un ispessimento della fascia bucco faringea. Il rafe è una stretta fascia che si estende dall’apice della piastra pterigoidea interna del cranio al limite posteriore del trigono retromolare della mandibola, con un angolo medio di 70 ° di inclinazione sul piano del corpo mandibolare. Una porzione del muscolo buccinatore prende origine dalla sua faccia anteriore; parte della costrittore superiore della faringe prende origine dal sua porzione posteriore.
Dal punto di vista embrionale, il RPM rappresenta un regione bivio di derivati mesenchimali derivanti da 2 diversi archi faringei (branchiali). Il muscolo buccinatore riceve la sua innervazione dal nervo facciale ed è considerato un derivato del secondo arco; mentre il costrittore della faringe superiore riceve la sua innervazione dal vago (craniale accessorio) ed è considerato un derivato del quarto arco. (Shimada e Gasser 1989).
Il RPM guida la mandibola limitando i movimenti estremi. Il RPM è lungo mediamente 25- 30 mm e produce una piega verticale, chiamata piega pterigo mandibolare, nella membrana mucosa, quando la bocca è aperta.
In uno studio su cadaveri adulti (Shimada e Gasser 1989) sono stati identificati 3 varianti della morfologia del RPM. Nel primo tipo, identificato nel 28% dei cadaveri, è stato identificato solo la porzione superiore del rafe e aveva un ampio forma triangolare. Nel secondo tipo, trovato nel 36% dei cadaveri, il buccinatore e il costrittore superiore della faringe erano ampiamente separati da una larga regione fasciale. Il rafe era assente nel terzo tipo di variante, identificato nel 36% dei cadaveri, con completa continuità del buccinatore e muscoli costrittori faringei superiori.
La disfunzione dei legamenti accessori dell'ATM
Gli impulsi propriocettive prodotti dai legamenti accessori vengono trasmessi principalmente al nucleo mesencefalico del nervo trigemino (Kandel et al. 1991). Questa connessione significa che qualsiasi perturbazione dei legamenti accessori può anche coinvolgere il sistema propriocettivo dell'intero sistema stomatognatico. Pertanto, avendo i legamenti una elevata sensibilità e capacità infiammatoria, se si sospetta una disfunzione algica, in uno di questi legamenti , devono essere utilizzati dei movimenti passivi per testarli.
La disfunzione dei legamenti accessori dell'ATM è principalmente dovuto ad un trauma diretto o indiretto della mandibola, a microtraumi, ipossia e allo stress.
I legamenti stiloioideo e stilo mandibolare sono noti come strutture che, una volta ferito, producono mal di gola che può irradiarsi al viso, orecchie e alle articolazioni temporo-mandibolari. Altri sintomi sono il dolore nevralgico, disfonia, mal d'orecchio, disfagia, carotidodinia e dolore della processo stiloide (Lang 1995).
La disfunzione può essere dovuta a complicazioni con estrazioni dentale. In particolare, il LSfM, che è attaccato alla spina dorsale del sfenoide, posteriore alla flesso-estensione trasversale asse della sincondrosi sfeno- occipitale, provoca un cranica movimento cranico (torsione) delle ali sfenoidali, omolaterale all'estrazione di un molare della mascella superiore e controlaterale all'estrazione di un molare dalla mascella inferiore, e conseguente allungamento del legamento petro sfenoidale (Gruber legamento), il quale delimita il canale Dorello. Il canale Dorello è un canale osteofibroso nello spazio durale sotto il legamento petro sfenoidale; tra l'apice della parte petrosa dell'osso temporale e il clivus, che contiene il nervo abducente; e dentro la confluenza del cavernoso, la basilare e il seno petroso inferiore. Nelle complicazioni dell’estrazione dentale i sintomi possono comprendono disturbi visivi, dolore facciale o acufeni.
Un aumento della tensione o fibrosi del legamento può trazionare caudalmente la base dello sfenoide con un movimento delle ali superiori dello sfenoide omolaterale (Frymann 1983) . Perché il LSfM e il LStML collegano la mandibola alla base del cranio, una disfunzione della base cranica può influenzare la mandibola e viceversa.
La disfunzione cranica può influenzare il movimento dell’ATM; se l’osso temporale ruota esternamente, la fossa mandibolare si muove posteriormente e medialmente. La rotazione interna permette la fossa mandibolare di spostarsi anteriormente e lateralmente. La mandibola può deviare verso il lato della rotazione esterna dell’osso temporale o allontanarsi dal lato dove l’osso temporale ruota internamente (Lintonbon 2006).
Le disfunzioni dello sfenoide e temporale possono influenzare l’ATM attraverso la loro connessione diretta con la mandibola attraverso il LSfML, LStM e RPT.
I legamenti Oto-mandibolare possono essere implicati negli acufeni associati a DTM (Rowicki Loughner et al. 1989; Kuttila et al. 2005). Una correlazione positiva è stata trovata tra acufeni e disturbo dell'ATM omolaterale (Ren e Isberg 1995; Kuttila et al. 2005; Çakur e Yaşa 2016). E' stato proposto che un disturbo dell'ATM può allungare il LDM (legamento disco malleolare) e il LMA (legamento malleolare anteriore) , interessando l’equilibrio della struttura centrale dell'orecchio medio. Sembra, quindi, che i sintomi auricolari (acufeni, otalgia, vertigini e ipoacusia), dovuti ad alterate relazioni spaziali degli ossicini possono essere prodotti anche da patologie del sistema masticatorio (Ramírez et al. 2009).
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